[Медкниги]Сологуб Т.В., Романцов М.Г. и др. Вирусные гепатиты. Современные аспекты терапии и фармакоэкономики



Сологуб Т.В., Романцов М.Г., Кетлинская О.С., Петров А.Ю., Комиссаров С.Н., Кремень Н.В., Александрова Л.Н., Суханов Д.С., Ледванов М.Ю., Стукова Н.Ю., Козько В.М., Бондарь А.Е

 

Вирусные гепатиты. Современные аспекты терапии и фармакоэкономики.

Пособие для врачей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Издательство «Академия Естествознания», 2008 год ISBN 978-5-98654-028-3

 

 

 

Рекомедовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России к использованию в качестве учебного пособия для врачей, обучающихся по программам послевузовского профессионального образования по специальностям 14.00.10 – инфекционные болезни; 14.00.36 – аллергология и иммунология (Решение заседания Прблемной учебно-методической комиссии по инфекционным болезням от 4.06.2007). Утверждено Директором Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образвоания Министерства здравоохранения и социального развития РФ В.А.Ступиным.


 

Содержание:

Введение

СТРУКТУРА ВИРУСОВ ГЕПАТИТА В И С

Определение показателей интерферонового ответа

Особенности проявлений НВ – НС — вирусной инфекции на современном этапе

Морфологическая характеристика проявлений хронического процесса

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита

СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

Поражение печени при туберкулезной интоксикации

«ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ» КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ С АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТЬЮ ПРИ « ЛЕКАРСТВЕННЫХ» ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

СТОИМОСТЬ ТЕРАПИИ НСV-ИНФЕКЦИИ

СТОИМОСТЬ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В

Рекомендуемая литература

Введение

Сегодня, в послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию Российской Федерации отмечено, что приоритетами государственной политики в области здравоохранения является снижение заболеваемости социально-значимыми заболеваниями, в частности вирусными гепатитами, и повышение эффективности их лечения. Анализ структуры заболеваемости и причин смертности населения Российской Федерации указывает на необходимость принятия стратегических решений на государственном уровне в отношении основных социально-значимых заболеваний.

Вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи (В и С), а также ВИЧ-инфекция, являются острейшей проблемой современной инфекционной патологии, как в нашей стране, так и за рубежом, т.к. число больных НCV-инфекцией и ВИЧ-инфицированных растет из года в год. Заболеваемость ВГ и ВИЧ-инфекцией сопоставимы по темпам роста. Эпидемический процесс характеризуется повсеместным распространением и высокой интенсивностью во всех возрастных группах населения. Неуклонный рост ВГ и ВИЧ-инфекции неразрывно связан с распространением наркомании. С особой интенсивностью в этот эпидемический процесс вовлекаются лица в возрасте от 15 до 35 лет.

По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 500 млн. носителей вируса гепатита С и более 40 млн. инфицированных ВИЧ (в том числе более 3 млн. — это дети).

На ближайшие годы (2007-2011) Президентом Российской Федерации определены основные задачи, касающиеся выполнению его поручений по программам «Вирусные гепатиты; ВИЧ-инфекция/СПИД; туберкулез». К ним относятся:

разработка новых и совершенствование существующих методов профилактики и эпидемиологического надзора;

обеспечение качества диагностики, лечения и реабилитации;

разработка и внедрение современных диагностических наборов и лекарственных препаратов;

оснащение медицинских учреждений современным медицинским и технологическим оборудованием. Кроме этого, акцент делается на разработку информационных и образовательных программ, как для населения, так и для подготовки высококвалифицированных специалистов высшего и среднего медицинского звена.

Правительством Российской Федерации утверждена Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (№1706-р от 11 декабря 2006г.) на 2007-2011годы» с выделением финансирования из средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и привлечения средств внебюджетных источников, обеспечивающих выполнение программы. По вирусным гепатитам, в результате реализации программ, предполагается снизить заболеваемость до 3.4 -3.8 случаев на 100 тыс.населения, и до 36 случаев на 100 тыс.населения по хроническим вирусным гепатитам.

В руководстве описаны современные медицинские технологии в области фармакотерапии вирусных гепатитов, представлена характеристика лекарственных препаратов, приведена фармакоэкономическая оценка их эффективности.

 

СТРУКТУРА ВИРУСОВ ГЕПАТИТА В И С

Возбудитель ВГ В принадлежит к семейству Hepadnaviridae. Его полный вирион — частица Дейна — имеет ядро с кольцевой двухцепочечной молекулой ДНК, окруженное оболочками. Внешняя оболочка состоит из белков, на которых находится HВsAg с альбуминовым рецептором для прикрепления к гепатоцитам. HBsAg синтезируется в цитоплазме гепатоцитов, часть секретируется в межклеточное пространство и циркулирует в крови.

Внутренняя оболочка представлена HBсAg, в состав которого входит HBeAg. В сыворотке крови выявляют свободный HBeAg, отражающий степень вирусной репликации. В геноме вируса определены последовательности ДНК, ответственные за синтез белков и репликацию вируса, которая идет через промежуточное звено — синтез РНК. Гепатоциты не единственные клетки организма, где происходит синтез НВV. Последовательности ДНК и другие белки вируса идентифицированы в клетках почек, поджелудочной железы, костного мозга, мононуклеарах периферической крови, селезенки и лимфатических узлах. Доказано, что вирус может поражать различные системы и органы, но максимальная экспрессия генов НВV, и прежде всего S-гена, осуществляется в печени. ДНК НВV может также интегрироваться в геном гепатоцита. Идея о существовании интегративного компонента при ВГ В принадлежит С. Хиршману и М.В. Жданову. В процессе инфекции может происходить встраивание всего генома вируса или участка, отвечающего за синтез HBsAg, в клеточные гены, что приводит к синтезу вирусных антигенов. Интегрирование в ДНК генома клетки-хозяина позволяет НВV избегать иммунное распознание.

Сложная схема репродукции НВV определяет повышенную возможность ошибок во вновь синтезированных цепях ДНК. Ошибки в Core-, S-, X-, P-генах приводят к возникновению мутантных форм вируса. Они прежде всего выявляются в зоне pre-core и приводят к блокированию синтеза НВеАg. НВеАg-отрицательный мутант выявляется у больных преимущественно в период элиминации НВеАg, когда отмечается наибольшая активность болезни и, несмотря на наличие анти-HBe, в сыворотке тестируется ДНК HBV. Проявление штаммов HBV с мутациями в оболочечных генах приводит к потере иммунокомпетентными клетками способности обнаруживать HBsAg, что позволяет вирусу персистировать в организме, несмотря на наличие анти-HBs. По мере удлинения течения болезни отмечается увеличение процента содержания мутанта, который может полностью и необратимо заменить «дикий» тип. При достижении уровня 20% общей виремии мутантный штамм может оказывать влияние на ответ терапии ИФН-альфа. Появление pre-core мутантов на фоне лечения указывает на неэффективность дальнейшей терапии.

В настоящее время установлены и другие мутации, возникающие при применении ламивудина, фамцикловира, которые локализуются в Р-гене (в обратной транскриптазе). Возникновение мутантов изменяет мишень для иммунной системы и позволяет вирусу избегать иммунного надзора и элиминации. Это дает основание по-новому оценивать роль мутантных штаммов в патогенезе ВГ В.

Вирус гепатита С (HCV) открыт в 1989 году методом клонирования ДНК-копии вируса, вызывавшего парентеральный гепатит ни А ни В, у инфицированных шимпанзе. Это первый вирус, идентифицированный на основании расшифровки последовательности нуклеотидов задолго до его электронно-микроскопической визуализации. Токсономически он отнесен к семейству Flaviviridae и выделен в отдельный род hepacivirus. Из-за низкого уровня виремии и отсутствия надежных клеточных культур для накопления вируса структура его изучена недостаточно.

Геном HCV представлен однонитевой позитивной линейной молекулой РНК протяженностью около 9400 нуклеотидов. Он содержит два некодирующих региона и одну большую открытую рамку считывания, кодирующую структурные и неструктурные белки. Гены, кодирующие структурные белки, расположены в 5′-области генома, а неструктурные — в 3′-области. К структурным белкам относятся core, Е1 и Е2 белки. Сore-белок является белком нуклеокапсида, он обладает РНК-связывающей активностью, модулирует транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов и обладает онкогенным потенциалом. Именно с core-белком связывают выраженность прямого цитопатического эффекта НСV. Е1 и Е2 белки — гликопротеины внешней оболочки вируса, высоковариабельны, а их С-концевые части гидрофобны и могут принимать участие во взаимодействии с клеточной мембраной. В структурной зоне кодируется также пептид р7, играющий важную роль в высвобождении вириона из инфицированной клетки.

Неструктурная область вирусного генома кодирует 6 белков — NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B. Функции NS2 и NS4 предположительно связывают с клеточной мембраной. Кроме того, белок NS2 является вирусной цинк-зависимой протеиназой и вместе с клеточными пептидазами участвует в аутокаталитическом нарезании самого себя из вирусного полипротеина. Белок NS3 — это вирусная протеиназа, играющая важную роль в процессинге вирусных белков. Белок NS4A действует как эффектор или кофактор для NS3, он регулирует фосфорилирование белка NS5A, который обладает функцией репликазы. Имеется ряд доказательств, что от NS5A зависит резистентность к IFN-α, так как в нем выделен регион, участвующий в ингибировании индуцируемой IFN-α протеинкиназы. Белок NS5B является вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразой. Согласно современным представлениям, в инфицированной клетке белки NS4A, NS4B, NS5A и NS5B вместе с белком NS3 ассоциируются в некую структуру, которая играет важную роль в вирусной репликации. Высокая консервативность 5′- и 3′- некодирующих регионов и их роль в трансляции и репликации вируса делают их предпочтительными мишенями в развитии генной терапии (противосмысловых олигонуклеотидов, рибозимов). Дальнейшее изучение структуры ферментов НСV (протеиназы, геликазы, РНК-зависимой РНК-полимеразы) будет способствовать созданию ингибиторов их функций.

HCV так же, как и НВV, обладает тропизмом не только к печени, но и другим тканям и органам. Он способен реплицироваться в клетках иммунной системы, включая моноциты/макрофаги и В-клетки. Показано, что инфицированные лимфоидные клетки могут быть причиной заражения здоровой печени при ее трансплантации больному ВГ С. Внепеченочный резервуар инфекции может служить источником реактивации болезни после прекращения интерферонотерапии, а также играть роль в развитии таких патологических процессов иммунной системы, как лимфома В-клеток, смешанная криоглобулинемия.

Вопрос о роли лимфоцитов в развитии ВГ С активно обсуждается. Результаты Mellor J (1998) указывают, что выявление РНК НСV в мононуклеарах периферической крови варьируют в широких пределах — от 24% до 100% обследованных. По оценке B.Muratori доля инфицированных клеток крови составляет всего 0,2-8,1%. Мнение авторов о количественной оценке РНК НСV в крови при стандартных исследованиях плазмы или сыворотки тоже противоречиво. Одни авторы считают, что количество РНК в сыворотке более точно отражает уровень репликации вируса в печени, поскольку этот показатель представляет вирусные частицы, собранные и активно экспортированные из гепатоцитов. Другие указывают на то, что значительное количество вируса может адсорбироваться на поверхности клеток и входить в состав циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и уходить в осадок, становясь недоступным для определения. При низких титрах внутрипеченочной РНК может наблюдаться активный вирусный гепатит. Несоответствие между количеством выявленных геномной и репликативной форм РНК в печени и уровнем виремии объясняется элиминацией вируса (с помощью специфических антител); поступлением НСV в периферическую кровь не только из печени, но и из других органов и тканей; нарушением процесса высвобождения вируса из клеток печени под действием лекарственных средств.

Одной из важнейших особенностей генома HCV является его выраженная гетерогеность, обусловленная высоким уровнем репродукции и частотой возникновения ошибок при репликации. Скорость продукции вирусных частиц достигает 1011-1012 в сутки с периодом полужизни вирусных частиц 2,2-7,2ч, тогда как при НВV он составляет 26,4ч. Подверженность мутациям отдельных участков генома различна, наиболее вариабельными являются нуклеотиды внешней оболочки Е2 и Е1. Подобная мультивариантность HCV приводит к постоянному состязанию между образованием новых антигенных вариантов и продукцией нейтрализующих антител, что обеспечивает «ускользание» из-под иммунологического надзора, а также формирование резистентности к противовирусным препаратам и персистенцию HCV.

В литературе обсуждается проблема о том, что у больных, инфицированных НСV генотипом 1b, наблюдалось более тяжелое течение болезни с большей вероятностью развития рецидивов и цирроза печени, а также меньшая эффективность интерферонотерапии. Но однозначного ответа по этому вопросу не получено и требуется дальнейшее его изучение.

При ВГ С не регистрируются интегративные формы. НСV, генетическим материалом является РНК, вирус не способен к интеграции в геном инфицированных гепатоцитов. Однако недавнее открытие комплементарной ДНК РНК-содержащего вируса LCMV позволяет предположить возможность использования данного механизма и НСV.

Установлены географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2а, 2b, тип 1b даже называют «японским». Генотип 1а называют «американским», но он превалирует и в странах Северной Европы, а в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1b.

В России у взрослых чаще регистрируется генотип 1b (69,6%), далее с убывающей частотой — 3а, 1а, 2а. В Санкт-Петербурге практически с одинаковой частотой выявляются генотипы 3а и 1а (33,3% и 31%), чуть реже — 1b (21,4%) и существенно реже 2а (2,2%). У одного и того же пациента могут выявляться различные генотипы НСV (обычно это больные гемофилией и пациенты, которым многократно проводились переливания крови и кровезаменителей). У больных, инфицированных НСV генотипа 1b, наблюдается тяжелое течение болезни с большей вероятностью развития рецидивов и цирроза печени, а также меньшая эффективность лечения. Однако последние исследования указывают на то, что все выделенные генотипы потенциально способны вызывать тяжелые формы заболевания, а сам по себе генотип не может служить решающим фактором в определении эффективности терапии.

Диагноз устанавливается при наличии серологических маркеров к вирусам гепатитов В и С и при отрицательных результатах определения маркеров вирусного гепатита А (antiHAVIgM) и (antiHDVIgM) с помощью тест-систем различных производителей.

Особенностями диагностики смешанной инфекции (HBV+HCV) является более чем двухкратное снижение частоты обнаружения серологических и молекулярно-генетических маркеров обеих инфекций, как в крови, так и в ткани печени, вследствие взаимного подавляющего влияния вирусов и высокая частота (до 100%) одновременного обнаружения ядерного протеина вируса гепатита В и третьего неструктурного протеина вируса гепатита С в печени иммуногистохимическим методом.

Метод полимеразной цепной реакции (PCR)

В России внедрен способ обнаружения вирусов и бактерий в организме человека — метод полимеразной цепной реакции (PCR), который обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Идея открытия метода PCR принадлежит К. Б. Мюллису, который предложил процесс получения копии генов в неограниченных количествах в одной пробирке и назвал его полимеразной цепной реакцией (1983), с тех пор произошли существенные усовершенствования PCR — технологии.

В настоящее время PCR представляет собой процесс, протекающий в одной пробирке и состоящий из повторных циклов амплификации (размножения, копирования) специфической последовательности молекулы ДНК с целью получения достаточно большого количества копий, которые могут быть выявлены обычными методами детекции.

Одним из существующих приемуществ PCR является высокая чувствительность; возможности, заложенные в PCR — анализе, позволяют достичь непревзойденной аналитической специфичности, показывающей отсутствие перекрестных реакций.

К перечню достоинств PCR — диагностики относятся: предельно высокая чувствительность: от нескольких копий до одного возбудителя в пробе; специфичность метода равна 100% ; для PCR — диагностики пригоден любой материал, в т. ч. и гистологические препараты; метод позволяет контролировать виремию (бактеремию) в процессе лечения; простота использования и возможность автоматизации; результат получают в течение одного рабочего дня.

Таким образом, PCR открывает возможность быстрого синтеза миллионов копий индивидуальной последовательности ДНК, в результате цепной амплификации образуются идентичные фрагменты специфичной ДНК, сразу осуществляется клонирование и/или секвенирование продуктов реакции. Матрицей для PCR — амплификации служит как геномная ДНК, таки ДНК, синтезированная путем обратной транскрипции РНК. Чувствительность метода позволяет обнаружить и амплифицировать единственную молекулу ДНК.

Определение показателей интерферонового ответа

Исследования последних лет открывают новые свойства системы интерферона, напрямую или косвенно связанные с функционированием иммунной системы — регуляция активности трофобластов, нейроэндокринные функции, регуляция роста и дифференцировки клеток.

Рецепторы для ИФН-альфа экспрессированы на подавляющем большинстве клеток организма, включая и иммунокомпетентные клетки. Индуцированные ИФН-альфа белки могут опосредовать различные эффекты: ингибицию репликации вирусов, супрессию клеточной пролиферации и экспрессии онкогенов, нарушение клеточной дифференцировки или иммунорегуляцию.

Блокирование интерферонами стадии инициации трансляции и разрушение и-РНК вируса обусловливают его универсальный механизм действия при инфекциях, вызванных вирусами с различным генетическим материалом. Синтез интерферонов в клетке сопровождается развитием в ней антивирусного состояния, проявляющегося в активации ферментных систем, из которых наиболее хорошо изучены ферменты: 2-5-олигоаденилат-синтетаза, eIF-2a протеинкиназа, Мх-белки. Индуцированные ИФН-альфа белки оказывают выраженное иммуномодулирующее действие на макрофаги, NK-клетки, Т- и В-лимфоциты, стволовые клетки костного мозга. ИФН-альфа повышает экспрессию антигенов гистосовместимости — HLA I класса, FcgR, Т-клеточных антигенов и рецепторов, а так же других молекул.

Рекомбинантные ИФН, являясь аналогами естественных пептидных биорегуляторов, обладают спектром биологической активности, идентичным эндогенным молекулам. Основная цель их использования как лекарственных препаратов — восполнение недостатка естественных медиаторов и воспроизведение их биологических функций, в частности противовирусной активности.

При применении препаратов ИФН существуют периоды, когда их концентрация существенно снижается, а процессы вирусной репликации преобладают над элиминацией, происходит неизбежное инфицирование новых гепатоцитов, в связи с чем, оправдано сочетанное применение препаратов других фармакологических групп с целью повышения эффективности противовирусной терапии.

Показанием для применения интерферона при хроническом гепатите являются обнаружение в сыворотке вирусных ДНК или РНК, повышение уровня сывороточных трансаминаз в 1,5 раза и более и данные гистологического обследования биоптатов печени.

Клетки «хозяина», отвечая на вирусную инфекцию запускают транскрипционную программу, которая приводит клетки в противовирусное состояние. Клетки, подвергающиеся этому ответу, синтезируют и выделяют ИФН-альфа, который придает соседним неинфицированным клеткам резистентность к вирусной инфекции. Связывание ИФН-альфа с его клеточным поверхностным рецептором индуцирует тирозинкиназа, позволяя белкам этого фермента связывать и формировать комплекс с ИФН-стимулируемым генным фактором 3, который транслоцируется в ядро, связываясь с ИФН-стимулируемым отвечающим элементом, активирует транскрипцию генов.

Помимо прямого противовирусного действия ИФН-гамма способствует удалению вируса из организма через другие механизмы. Так, ИФН-гамма и ФНО синергично активизируют экспрессию гена хемокина RANTES, который играет ключевую роль в хемоаттракции лейкоцитов в очаг воспаления. ИФН-гамма вызвает продукцию окиси азота (NO) в макрофагах, который играет ключевую роль не только в антимикробной, но и в антивирусной иммунологической защите.

В дополнении к противовирусным эффектам, проявляющимся на уровне единичной клетки, и ИФН-альфа и ИФН-гамма модулируют множество иммунорегуляторных функций, включающих взаимодействия между клетками, например: NК клеток и Th-клеток с клетками, зараженными вирусом. Цитотоксические Т-лимфоциты играют особенно важную роль. Они распознают пептиды, производные от вирусных белков, когда они представлены на инфицированных клетках в комплексе с белками. Вирусспецифичное, распознавание и киллинг инфицированных клеток активированными Т-лимфоцитами — ключевой компонент ответа хозяина и излечения от инфекции.

Универсальность системы интерферона послужила основанием для интегрального понятия «интерфероновый статус», в этот термин входят параметры, адекватно определяющие состояние системы интерферона: содержание различных типов ИФН в циркулирующей крови, способность лейкоцитов продуцировать ИФН разных типов спонтанно и при соответствующей индукции in vitro. В целом изучение интерферонового ответа организма позволяет получить комплексную оценку состояния не только системы неспецифической резистентности, но и состояния иммунной системы. Это делает метод оценки показателей интерферонового статуса особенно актуальным в случае большинства вирусных инфекций, а также при различных формах иммунопатологии.

Наиболее информативными и достаточно простыми и доступными показателями интерферонового ответа является количественное определение общего (эндогенного, сывороточного) ИФН и способности лейкоцитов к индуцированной продукции ИФН-альфа и ИФН-гамма. Комплекс этих показателей позволяет получить информацию о стадии заболевания, глубине развития патологического процесса.

 

Таблица 1.

Показатели эндогенного интерферона у больных с различными клиническими формами вирусных гепатитов

Клинические формы

 вирусных гепатитов

Показатели эндогенного ИФН

МЕ/мл

ОВГВ

36.8±0.5*

ХВГВ

27.4±0.3*

ОВГВ+ХВГС

34.5±0.8*

Здоровые лица

3.8±1.6

* р<0.001 в сравниваемых показателях со здоровыми лицами.

При обследовании здоровых лиц установлено, что у подавляющего большинства содержание циркулирующего в крови (эндогенного) ИФН не превышает следовых количеств (3.8±0.5), это сопровождается выраженной способностью лейкоцитов здоровых лиц продуцировать ИФН in vitro. При вирусных гепатитах наблюдается значительный дисбаланс системы ИФН, проявляющийся в изменении способности лейкоцитов продуцировать разные типы ИФН.

Таблица 2.

Индуцированная продукция различных типов интерферона у больных

 различными клиническими формами вирусных гепатитов

Клинические формы вирусных гепатитов

Индуцированная продукция in vitro

ИФН (МЕ)

Альфа/бета-ИФН

Гамма-ИФН

ОВГВ

87.5±1.8*

41.5±1.1*

ХВГВ

147.4±2.3*

31.1±1.3*

ОВГВ+ХВГС

112.3±1.9*

42.3±0.6*

Здоровые лица

396.0±41.7

206,0±26.0

* р<0.001 в сравниваемых показателях со здоровыми лицами

При ОВГВ и ОВГВ+ХВГС наблюдается значительное повышение содержания сывороточного ИФН на фоне выраженного снижения индукционной способности лейкоцитов к продукции ИФН-альфа. Такая картина отражает реакцию организма на присутствие реплицирующегося вируса. Вырабатывается фактор, ингибирующий вирусную репродукцию, а повышение содержания ИФН в физиологических жидкостях приводит к временному снижению его синтеза по механизму отрицательной обратной связи.

Представленные данные (табл.1-2) свидетельствуют о достоверном дисбалансе системы ИФН при всех наблюдаемых клинических формах вирусных гепатитов, что является основанием для применения препаратов интерферона (его индукторов) в комплексной терапии вирусных поражений печени.

Особенности проявлений НВ – НС — вирусной инфекции на современном этапе

Среди обследованных нами пациентов большинство составили больные ХВГС молодые люди, средний возраст которых 31,1±13,4 лет. Средний возраст больных ХВГВ составлял 36,1±16,0 лет, но женщины были заметно старше мужчин, соответственно 45,4±16,5 лет против 31,9±13,9 лет. При этом доминирующими факторами передачи среди пациентов с ХВГС были манипуляции (27,4%) и внутривенное введение наркотиков (18,8%). У значительной части больных путь передачи был неизвестен (32,4%). У 66,1% обследованных пациентов с ХВГВ факторы инфицирования вирусом гепатита B не установлены.

Сопутствующая патология была довольно распространённой и обнаружена у 73,5% обследованных больных с ХВГС. Доминировали здесь заболевания органов ЖКТ, распространена патология эндокринной системы, гематологические нарушения, болезни почек, что соответствует литературным данным о том, что у больных ХВГС часто встречается патология щитовидной железы, заболевания крови из-за способности вируса к внепечёночной репликации и иммунопатологических нарушений.

Довольно редко встречались заболевания кожи (красный плоский лишай, псориаз, васкулит), патология суставов.

Среди сопутствующих заболеваний у больных ХВГВ преобладала патология ЖКТ, реже встречались другие болезни и состояния. У 26,1% не было сопутствующей патологии.

Клиническая картина болезни отражает избыточное образование различных цитокинов, которые циркулируют в крови и определяют главные симптомы болезни, а также степень повреждения клеток печени. С другой стороны, редкое обнаружение тяжёлой печёночной дисфункции отражает большие компенсаторные возможности печени, которые могут быть связаны с эффективной регенерацией печёночных клеток.

Наиболее частыми жалобами больных с ХВГВ были боли в правом подреберье (54,9%) и общая слабость (53,8%), встречались тошнота и анорексия, редко регистрировались внепечёночные проявления (13,9%). Клинические симптомы отсутствовали у 14,8% пациентов. При объективном обследовании определялись гепатомегалия (66,1%) и желтуха у 38,3% пациентов. Регистрировались симптомы печёночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии значительно чаще, чем у больных с ХВГС: внепечёночные знаки на коже у 13%, геморрагический синдром у 5,2% больных, отёчно-асцитический синдром у 20% пациентов, ВРВ пищевода в 6,1% случаев, энцефалопатия у 5,2% больных. При лабораторном обследовании гемограмма и протеинограмма были в пределах нормальных значений и у больных ХВГС, и у больных ХВГВ. У пациентов с ХВГС были незначительно повышены уровень билирубина и показатели холестаза. При изучении биохимической активности большинство больных (65,8%) имели нормальные или незначительно повышенные трансаминазы, что может быть связано со способностью вируса гепатита C подавлять иммунный ответ. У больных с ХВГВ регистрировалось значительное повышение показателей холестаза (ГГТП и билирубин). У большей части больных (70,4%) уровень трансаминаз незначительно превышал норму. Довольно точно с биохимической активностью коррелировало определение Ig M anti-HCV. Ультразвуковое обследование органов брюшной полости у больных ХВГС показало, что чаще всего встречались диффузные изменения печени (75,9%) и гепатомегалия (38%). Нечасто обнаруживались портальная гипертензия (27,8%) и спленомегалия (24,1%). Ультразвуковое обследование органов брюшной полости у пациентов с ХВГВ чаще всего демонстрировало диффузные изменения печени (68,8%), реже гепатомегалию (33,8%) и спленомегалию (13,0%). Портальная гипертензия определялась у 31,2% больных, асцит в 2,6% случаев. Очень часто регистрировались изменения поджелудочной железы и патология ЖВП.

В соответствии с иммунопатологическими механизмами НС-вирусной инфекции патологический процесс может быть классифицирован по четырем категориям.

Первое: иммунокомплексные нарушения, связанные с циркуляцией комплексов вирусный антиген — антитело, включающие васкулит и смешанную криоглобулинемию; второе: аутоантитела; третье: нарушения, связанные с локальным противовирусным ответом иммунной системы на репликацию вируса вне печени, включает аутоиммунный тиреоидит; четвёртое: избыточная продукция цитокинов.

Нарушение баланса цитокинов, образуемых Т-хелперами 1 и 2 типов (Th 1 и Th 2), играют важную роль в иммунопатогенезе ХВГС. Т-хелперы 2 типа вырабатывают цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13), которые способствуют хронизации инфекции, вирусной персистенции, выработке аутоантител, стимулируя реакции гуморального иммунитета, усиливающие апоптоз и некроз печёночных клеток. В то же время, Т-хелперы 1 типа вырабатывают цитокины (ИЛ-2, ИЛ-12, гамма-интерферон), которые стимулируют реакции клеточного иммунитета, подавляют репликацию вируса и ограничивают течение инфекции.

Цитокины, вырабатываемые локально в печени и циркулирующие в системном кровотоке, способны принимать участие в контроле вирусной репликации и клеточной пролиферации. Уровень цитокинов может использоваться для оценки механизмов и факторов повреждения клеток печени.

У больных ХВГС отмечается дисбаланс в образовании различных цитокинов с увеличением содержания ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12р40, ИЛ-12р70, ФНО -α и уменьшением уровней ИЛ-2, ИНФ -γ, что проявляется различными клиническими синдромами, развитием иммунопатологических нарушений, усилением повреждения печени и регенерации печёночных клеток.

Нами изучен спектр циркулирующих аутоантител у больных ХВГС и у больных ХВГВ. По демографическим параметрам пациенты, имеющие в крови аутоантитела и те, у кого они отсутствовали, не различались. Циркулирующие антитела были в крови у 17,3% пациентов с ХВГС и у 13,3% больных с ХВГВ. Чаще всего у больных ХВГ обнаруживали антигладкомышечные антитела. При увеличении биохимической активности ХВГС аутоантитела чаще регистрировали в крови обследованных пациентов, а у больных с циррозом печени, чаще, чем с гепатитом. При различной синтетической функции печени различий по частоте циркуляции антител не обнаружено. В то же время, у больных ХВГС аутоантитела определялись при наличии кожного васкулита, сахарного диабета 1 типа, хронического гломерулонефрита, гематологических нарушениях, аутоиммунном тиреоидите. У больных с аутоантителами отмечалась более высокая биохимическая активность и повышение показателей холестаза. У больных ХВГВ такой закономерности не наблюдалось.

Клиническая картина болезни у больных циррозом печени и ГЦК яркая, отмечается большое количество осложнений, связанных с тяжёлым нарушением функции печени. В то же время по сопутствующей патологии статистически значимых различий между группами больных не получено. Анализируя показатели гемограммы, можно заключить, что лишь по уровню тромбоцитов больные с ХВГС отличались от других больных. СОЭ у больных с циррозом печени и ГЦК было повышено по сравнению с больными ХВГС, как отражение диспротеинемии. Отмечена более высокая биохимическая активность ХВГС по сравнению с больными ГЦК. При изучении клинических симптомов и синдромов, гемограммы и биохимических показателей, в зависимости от морфологической активности ХВГС и ХВГВ определённых закономерностей не обнаружено. Больные с ХВГВ, по сравнению с ХВГС при сходных морфологических данных имеют более яркое клиническое течение болезни.

При изучении ИГА и ГИС у больных ХВГС, циррозом печени и ГЦК были получены статистически значимые различия между этими показателями. У больных ХВГС преобладала слабо выраженная и умеренная гистологическая активность воспалительного процесса в печени (75,5% больных). Но среди всех больных ХВГС лишь в 6,1% был отмечен умеренный фиброз. В остальных случаях все больные имели слабый фиброз. Пациентов с тяжёлым фиброзом не было. Между гистологическим индексом фиброза и индексом гистологической активности прослеживалась умеренная корреляция. У больных хроническим вирусным гепатитом B чаще регистрировались тяжёлые морфологические изменения в печени в виде тяжёлого фиброза у 5% больных, хотя достоверных различий между двумя группами получено не было.

При изучении биохимической активности у больных ХВГС не прослеживалась корреляция между уровнем АлАт и ИГА в отличие от больных ХВГВ, у которых была достоверная корреляция между этими показателями. В то же время у пациентов с ХВГС по сравнению с ХВГВ отмечалась более высокая биохимическая активность, соответственно 103,3±85,7 МЕ/л, против 51,2±41,8 МЕ/л. Синтетическая функция печени (уровень альбумина) не нарушалась.

Вирусная активность оценивалась с помощью определения процента NS-3 позитивных гепатоцитов в печени. Можно отметить, что у больных с ХВГС при повышении ИГА отмечалось уменьшение% NS-3 позитивных гепатоцитов от 66,0±10,4% до 42,5±13,4%. Процент NS-3 позитивных гепатоцитов прогрессивно снижался у больных циррозом печени и ГЦК до 47,3±28,8% и 28,7±19,1% соответственно, параллельно с увеличением воспалительной активности и тяжести фиброза.

Таким образом, морфологическое исследование пациентов с ХВГС отражает различные степени гистологической активности в печени, но при этом, признаков тяжёлого фиброза в печени, отражающего быстрое прогрессирование болезни с исходом в цирроз и ГЦК обнаружено не было. Количество Ki-67 положительных клеток в печени прямо связано с индексом гистологической активности Knodell и уровнем трансаминаз, что отражает усиление регенерации печёночных клеток при повреждении печени.

У больных с ХВГС ИПА гепатоцитов составлял 5,9±3,9%, а синусоидных клеток 2,1±2,0%. У больных с циррозом печени и ГЦК пролиферация печёночных клеток была резко снижена (исключая опухолевую ткань). Вирусная активность слабо связана с количеством Ki-67 положительных клеток и не влияет на регенерацию печени, которая напрямую зависит от степени гепатоцеллюлярного повреждения.

Таким образом, основной причиной повреждения печёночных клеток на ранних этапах HCV-инфекции может быть цитопатический эффект вируса. Возможно, вирус гепатита C вызывает опосредованное усиление пролиферации печёночных клеток за счёт стимуляции воспаления и некроза. При прогрессировании болезни у больных циррозом печени и ГЦК доминирует иммунологически опосредованный цитолиз гепатоцитов, а вирусная нагрузка в ткани печени снижается. У больных с циррозом печени и ГЦК нарушаются межклеточные взаимодействия, продукция факторов роста в ЗРЭЦ, что приводит к ухудшению регенерации печени. Возможно, это связано с нарушением функции синусоидных клеток печени, а именно со снижением их продукции в костном мозге, дисбалансом цитокинов и иммунопатологическими нарушениями.

Регенерация гепатоцитов непосредственно зависит от не паренхиматозных клеток печени, которые являются основным источником факторов роста, и нарушение регенерации синусоидных клеток печени у больных с циррозом печени снижает пролиферативную активность гепатоцитов, что приводит к развитию печеночной недостаточности за счет снижения функциональной массы печени.

Таким образом, HCV-инфекция может вызывать усиление клеточной пролиферации и нарушать нормальную регенерацию печени. Усиление клеточной пролиферации больных с ХВГС может быть эффективным защитным механизмом, который определяет медленное прогрессирование заболевание, но со временем функциональные резервы печени истощаются, что приводит к развитию цирроза печени. Длительное воздействие факторов, стимулирующих не контролируемую клеточную пролиферацию, может быть одной из главных причин формирования ГЦК у таких пациентов.

Таким образом, можно предположить, что ХВГС отличается благоприятным течением с низким риском развития печёночной дисфункции, что связано с особенностями патогенеза болезни, включающими усиление пролиферации печёночных клеток и относительно слабую реакцию иммунной системы на присутствие вируса гепатита C в печени, особенно на ранних этапах болезни.

 

Морфологическая характеристика проявлений хронического процесса

Изучены морфологические данные, полученные от 49 пациентов с ХВГС и у 20 пациентов с ХВГВ различной степени активности. Определены индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell и гистологический индекс фиброза (ГИС) по Desmet.

Все обследованные пациенты с ХВГС мужчины, а среди пациентов с ХВГВ 19 мужчин и 1 женщина. Средний возраст больных ХВГС составил 20,9±3,9 лет, больных ХВГВ 21,5±7,9 лет.

Хронический гепатит рассматривается как диффузный воспалительно-дистрофический процесс, характеризующийся мононуклеарной инфильтрацией паренхимы печени при сохранении её дольковой архитектоники. Воспалительная реакция является следствием опосредованной цитокинами активации синусоидных клеток печени, экспрессии молекул адгезии, мобилизации клеток крови. Основное взаимодействие происходит между макрофагами, T-лимфоцитами, эндотелием и гепатоцитами. Кроме того, поступление цитокинов в системный кровоток вызывает различные изменения в организме с появлением общих симптомов, которые не всегда соответствуют тяжести поражения печени. Ключевыми цитокинами, участвующими в патогенезе хронического гепатита являются IL-1, 2, 4, 6, 10, 12, TNF-α, TGF-β, σ-INF. Единственная возможность оценить реальное повреждение печени, определить стадию болезни, возможный прогноз связана с выполнением пункционной биопсии печени.

В образцах печёночной ткани обнаруживают изменения, характерные для хронического вирусного гепатита. Морфологические изменения в печени влияют на клиническую картину болезни, определяют возможность появления различных внепечёночных синдромов, так как распространённый фиброз ухудшает клиренс циркулирующих антигенов в печени и нарушает взаимодействие между гепатоцитами и иммуннокомпетентными клетками.

Морфологические признаки ХВГС включают лимфоидную инфильтрацию портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфогистиоцитарную инфильтрацию перипортальной области, ступенчатые некрозы, жировую дистрофию гепатоцитов, повреждение мелких желчных протоков, гиперплазию ретикулоэндотелиальной системы.

У 32 обследованных больных (из 49 человек) отмечены характерные морфологические признаки ХВГС. Фиброз портальных трактов обнаружен у 21 пациента (65,6%). Портальная, перипортальная и внутридольковая лимфогистиоцитарная инфильтрация различной степени обнаружена у всех 32 пациентов (100%). У 4 пациентов обнаружены лимфоидные фолликулы в портальных трактах (12,5%). Внутридольковые некрозы были у 8 пациентов (25%). Гиперплазия купферовских клеток у 30 человек (93,8%). Жировая дистрофия гепатоцитов у 7 человек (21,9%). Пролиферация билиарного эпителия у 2 человек (6,3%). Флебиты печёночных вен у 30 больных (93,8%). Дистрофические изменения гепатоцитов обнаружены у всех больных (100%).

Представленные данные отражают основные патогенетические механизмы HCV-инфекции: прямое цитопатическое действие вируса на клетки печени, активацию синусоидных клеток печени и лимфоцитов с гиперпродукцией цитокинов и факторов роста, иммунопатологические нарушения, усиление регенерации печёночных клеток.

К основным морфологическим признакам ХВГВ относят «матово-стекловидные» гепатоциты, «песочные» ядра, гидропическую дистрофию гепатоцитов, «ацидофильные» тельца Каунсильмена, очаги некроза гепатоцитов, лимфогистиоцитарную инфильтрацию, фиброз портальных трактов. У 20 пациентов обнаружены морфологические признаки ХВГВ. Портальный фиброз зафиксирован у 15 человек (75%), в том числе фиброзные септы у 2 человек (10%). У 19 человек (95%) выявлялась лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов, но у всех больных определялась различной степени выраженности внутридольковая мононуклеарная инфильтрация (100%). Перипортальные некрозы обнаружены лишь у 1 пациента (5%). Дистрофические изменения гепатоцитов были у всех пациентов с ХВГВ (100%). Флебиты печёночных вен различной выраженности обнаружены во всех печёночных биоптатах (100%). У 19 больных (95%) при морфологическом исследовании определялась активация макрофагов.

Таким образом, лимфогистиоцитарная инфильтрация различной степени выраженности встречалась в обеих группах больных со сходной частотой. В то же время внутридольковые некрозы встречались значительно чаще у больных с ХВГС. Портоперипортальная лимфогистиоцитарная инфильтрация отражает иммунный компонент воспаления, а изменения внутри печёночных долек связаны с цитопатическим действием вирусов. Исходя из этого, можно предположить, что у больных с ХВГС повреждение печёночных клеток связано и с цитопатическим эффектом вируса гепатита C, и с иммунным цитолизом гепатоцитов. Соотношение между этими процессами на разных этапах болезни может быть различным. При этом выраженные иммунопатологические нарушения у больных с ХВГС отражают наличие у больных лимфоидных фолликулов в перипортальной области. Двойной механизм повреждения печени подтверждает обнаружение у пациентов с ХВГС жировой дистрофии гепатоцитов, по частоте сходной с внутридольковыми некрозами. В противоположность этому, у больных ХВГВ повреждение печени связано исключительно с иммунным лизисом гепатоцитов при отсутствии дополнительных повреждающих факторов. По тяжести фиброза две группы не имели статистически значимых различий, но обращает на себя внимание, что у больных с ХВГВ чаще встречались портопортальные и портоцентральные фиброзные септы, отражающие возможность быстрого прогрессирования болезни. Обнаружение у пациентов с ХВГС пролиферации билиарного эпителия может быть признаком патологической регенерации гепатоцитов, так как стволовые клетки печени находятся в мелких желчных протоках. Дистрофия гепатоцитов и активация звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов встречались и у больных ХВГС, и у больных ХВГВ. Были распространены флебиты печёночных вен. Подобные изменения отражают принципиально сходные механизмы развития хронического воспаления в печени с развитием в итоге, вне зависимости от этиологии, цирротической трансформации печени.

Полученные данные, как у больных с ХВГС, так и у больных с ХВГВ подтверждают отсутствие зависимости между тяжестью поражения печени и клинической картиной болезни. Это может быть связано с большими компенсаторными возможностями печени, когда при повреждении 40-50% паренхимы печень обеспечивает метаболические потребности организма и выполняет свои основные функции. Кроме того, появление ведущих симптомов у больных ХВГС и ХВГВ является следствием несбалансированной продукции цитокинов, которые образуются в синусоидных клетках печени и поступают в системный кровоток. Эти факты объясняют ситуацию, когда при тяжёлых морфологических изменениях в печени клинические симптомы отсутствуют и, наоборот, у больных с минимальными морфологическими изменениями могут быть многочисленные клинические проявления.

Среди больных с ХВГВ преобладали пациенты с нормальным уровнем трансаминаз. Кроме того, при различной биохимической активности гистологические данные колебались в довольно широких пределах от слабо выраженной до высокой степени активности. При нормальном уровне трансаминаз регистрировали умеренную активность воспалительного процесса в печени.

Таким образом, индекс гистологической активности складывается из двух компонентов, которые включают лимфогистиоцитарную инфильтрацию и некроз гепатоцитов.

В представленных биоптатах печени у больных ХВГС внутридольковые некрозы регистрировались гораздо реже, чем лимфогистиоцитарная инфильтрация, а именно с ними связано повышение трансаминаз. Таким образом, индекс гистологической активности слабо связан с уровнем трансаминаз.

При изучении морфологических данных больных ХВГС обнаружены некоторые особенности. Средний индекс гистологической активности (ИГА) у пациентов с ХВГС составлял 8,9±3,2 баллов, а гистологический индекс фиброза 3,0±1,8 баллов. У больных с минимальной степенью активности средний ИГА составил 3,0±0,0 баллов, а ГИС 0,8±1,1 баллов, со слабо выраженной степенью активности средний ИГА был 6,9±1,1 баллов, средний ГИС 2,4±1,9 баллов. Среди больных с умеренной степенью активности средний ИГА был 10,5±1,1 баллов и средний ГИС 3,6±1,3 баллов, а у пациентов с максимальной активностью воспалительного процесса средний ИГА был 13,7±0,5 баллов, при среднем ГИС 4,3±0,5 баллов. Среди больных ХВГС чаще всего регистрировалась умеренная гистологическая активность у 19 человек (38,8%), у 18 больных был слабо выраженная гистологическая активность (36,7%). Значительно меньше было больных с высокой гистологической активностью 7 человек (14,3%) и минимальной гистологической активностью у 5 человек (10,2%). В то же время, у 43 больных был слабый фиброз (87,8%) и лишь у 6 больных регистрировались признаки умеренного фиброза (12,2%).

Средний индекс гистологической активности у больных хроническим вирусным гепатитом B составил 8,6±2,7 баллов, а гистологический индекс фиброза — 3,3±2,6 баллов. Средний ИГА у больных со слабо выраженной активностью составлял 6,5±1,2 баллов, а ГИС 2,3±1,5 баллов. У больных с умеренной активностью ИГА был оценен в 10,6±0,8 баллов, а ГИС — в 4,1±3,2 балла. При высокой активности воспаления средний ИГА был 13,0±0,0 баллов, а ГИС — 6,0±2,8 балла. Среди больных с ХВГВ у большинства была слабо выраженная и умеренная гистологическая активность, соответственно 11 человек (55%) и 7 человек (35%), у 2 больных (10%) была высокая гистологическая активность. У 17 больных ХВГВ был слабый фиброз (85%), у 2 больных умеренный фиброз (10%) и у 1 больного тяжёлый фиброз (5%).

Таким образом, среди больных с ХВГВ также преобладала слабо выраженная и умеренная гистологическая активность, слабый и умеренный фиброз, но регистрировался и тяжёлый фиброз. Определялась средняя корреляционная связь между степенью воспаления и тяжестью фиброза в печени больных ХВГВ (r=0,5; p<0,05). У пациентов с ХВГВ при наличии воспалительно-некротических изменений в ткани печени обнаруживался и тяжёлый фиброз, отражая возможность быстрого прогрессирования болезни с исходом в цирроз печени.

Таким образом, характерные морфологические изменения у пациентов с ХВГС определяют основные патогенетические механизмы повреждения печени. Более высокая частота внутридольковых некрозов и стеатоз гепатоцитов отражают цитопатические эффекты вируса гепатита C. Исключительно у больных с ХВГС встречались лимфоидные фолликулы в портальных трактах, как следствие иммунопатологических нарушений. Пролиферация билиарного эпителия отражает патологическую регенерацию печёночных клеток у пациентов с ХВГС. Дистрофия гепатоцитов, активация звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов и флебиты печёночных вен, которые встречались и у больных ХВГС, и у больных ХВГВ отражают принципиально сходные механизмы развития хронического воспаления в печени с развитием в итоге, цирроза печени. Отсутствует зависимость между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями в ткани печени у больных ХВГС и ХВГВ. У больных с ХВГС биохимические маркеры повреждения слабо связаны с морфологическими изменениями в печени, что отличает их от пациентов с ХВГВ. В то же время у пациентов с ХВГС регистрировалась более высокая биохимическая активность, как следствие цитопатического эффекта вируса и иммунного цитолиза гепатоцитов. У больных с ХВГВ повреждение печени связано с иммунным цитолизом гепатоцитов при отсутствии дополнительных повреждающих факторов.

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита

Современным направлением в лечении вирусных поражений печени является использование лекарственных средств прямого этиотропного действия, а также применение препаратов — «сопровождения» (патогенетическая терапия). Первое представляет собой этиотропное лечение, направленное на элиминацию возбудителя и санацию организма. Второе направление соответствует патогенетической терапии, имеющей адекватную фармакологическую коррекцию универсальных, мультифакторных и разновременных звеньев патогенеза. Универсализм звеньев патогенеза различных поражений печени позволяет при полиэтиологичности данной патологии, использовать близкую патогенетическую терапию, основу которой составляют лекарственные средства с направленным действием на печеночные клетки.

Согласно приказу Минздравсоцразвития №571 от 21 июля 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом» для лечения вирусных гепатитов определены следующие группы противовирусных лекарственных средств.

Противовирусные средства — интерфероны: интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b, интерферон человеческий рекомбинантный альфа2а, интерферон гамма человеческий рекомбинантный (ингарон). Индукторы интерферонов — меглумина акридонацетат (циклоферон). Химиотерапевтические препараты — ламивудин, рибавирин.

Нами проведена оценка комбинированной противовирусной терапии у 29 пациентов с ХВГС различной степени активности. Среди них было 15 женщин (51,7%) и 14 мужчин (48,3%). Средний возраст больных ХВГС был 36,4±11,2 лет. Средний срок от момента диагностики до назначения лечения составлял 5,9±5,1 лет.

Основными показаниями для назначения лечения были наличие ВГС в крови и повышение трансаминаз (Согласительная конференция по лечению гепатита C Париж, 2002). Исключались больные с циррозом печени, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Среди больных было два человека с ВИЧ-инфекцией. Противовирусная терапия проводилась по двум основным схемам: у 25 человек был назначен интерферон-альфа (интерально) 3 млн. МЕ 3 раза в неделю + рибавирин 10 мг/кг в сутки ежедневно и 14 человек назначался пегинтерферон-альфа + рибавирин 10 мг/кг в сутки ежедневно. Через один месяц, а затем через три месяца определялась PCR HCV. Дополнительно происходила оценка функции щитовидной железы один раз в три месяца с помощью определения гормонов и органоспецифических антител. В большинстве случаев проводимую терапию пациенты переносили удовлетворительно, возникающие нежелательные явления поддавались симптоматической терапии. Но у 2 человек лечение было прервано досрочно в связи с тяжёлыми побочными эффектами (у 1 больной развился аутоиммунный тиреоидит с нарушением функции щитовидной железы, появлением антимикросомальных антител и у 1 пациентки развился острый интерстициальный нефрит, тяжёлая прогрессирующая анемия). Из 2 ВИЧ-инфицированных пациентов один прекратил лечение самостоятельно.

Среди больных ХВГС, которым проводилось лечение, чаще всего регистрировали астенический синдром у 10 человек (34,5%), реже встречались боли в правой подрёберной области у 8 человек (27,6%). Анорексия и тошнота были у 1 пациента (3,4%). При объективном обследовании гепатомегалия обнаружена у 15 человек (51,7%), спленомегалия была у 7 человек (24,1%). Желтуха у 1 больного (3,4%). Внепечёночные знаки на коже у больных не найдены. У этих пациентов отсутствовали выраженная печёночноклеточная недостаточность и проявления тяжёлой портальной гипертензии.

Основные показатели гемограммы были в пределах нормы у обследованных пациентов. По результатам биохимического исследования можно отметить, что средний уровень АлАт был в 3-4 раза повышен, регистрировались изменения показателей холестаза, а именно, повышение уровня ГГТП в 3-4 раза, гипербилирубинемия. Протеинограмма у больных была неизменённая. Нагрузка железом невысокая. Показатели функции почек и глюкоза крови были в норме.

 Таблица 3.

Побочные эффекты противовирусной терапии

Побочные эффекты

 N

%

Лихорадка

 19

 65,5

Абдоминальные боли

 3

 10,3

Слабость и депрессия

 12

 41,4

Анорексия

 1

 3,4

Головная боль

 6

 20,7

Тошнота

 1

 3,4

Диарея

 1

 3,4

Алопеция

 1

 3,4

Артралгии

 6

 20,7

Сыпь

 7

 24,1

Желтуха

 5

 17,2

Анемия (< 120 г/л)

 8

 27,6

Лейкопения (< 4,0 Г/л)

 14

 48,3

Тромбоцитопения (< 180 Г/л)

 3

 10,3

У больных ХВГС, которым проводилась противовирусная терапия, регистрировалась различная сопутствующая патология. Чаще всего встречались заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Среди патологии ЖКТ были хронический гастрит у 3 человек (10,3%) и язвенная болезнь ДПК вне обострения у 1 больного (3,4%), хронический холецистит у 3 человек (10,3%) и панкреатит у 3 человек (10,3%). Отмечена артериальная гипертензия у 6 человек (20,7%), а ишемическая болезнь сердца встречалась у 3 человек (10,3%). При этом больные с неконтролируемой гипертензией, тяжёлым нарушением функции сердца не включались в лечение. У 3 больных был остеохондроз позвоночника (10,3%), у 1 больной подагра (3,4%). Псориаз кожи у 1 пациентки (3,4%). У 4 больных был хронический калькулёзный пиелонефрит (13,8%). Регистрировалась эндокринологическая патология: у 3 больных аутоиммунный тиреоидит (эутиреоз) (10,3%) и компенсированный сахарный диабет 1 и 2 типа у 2 пациентов (6,8%). Анемия до начала лечения была у 3 человек (10,3%). У 10 больных (34,5%) с ХВГС определялись маркеры вируса гепатита B (anti-HBcore, anti-HBe, anti-HBs). Таким образом, спектр описанной патологии был довольно широкий, но наличие сопутствующих заболеваний, как правило, не влияло на ход лечения больных.

Распределение по генотипам у обследованных больных совпадает с данными по России и отражает основные пути передачи этой инфекции через гемотрансфузии и внутривенное введение наркотиков. Чаще всего регистрировался генотип 1b у 8 человек (27,6%), был распространён генотип 3а у 6 человек (20,7%). Было 4 больных с несколькими генотипами (13,8%). Редко встречались пациенты с генотипом 2b у 2 человек (6,9%) и 1а у 1 больного (3,4%). У 8 больных генотип не определялся (27,6%).

В ходе проведения противовирусной терапии возникали побочные эффекты, подробно описанные ранее в публикациях по лечению больных хроническими гепатитами. Чаще всего встречалась лихорадка до 37-38ºC у 19 человек (65,5%), реже были жалобы на слабость и депрессию у 12 человек (41,4%). Довольно часто встречались жалобы на сыпь у 7 пациентов (24,1%), головную боль у 6 пациентов (20,7%) и артралгии у 6 человек (20,7%). 5 больных пожелтели (17,2%). Редко встречались абдоминальные боли у 3 человек (10,3%), анорексия у 1 пациента (3,4%), тошнота у 1 пациента (3,4%) и диарея у 1 больного (3,4%). Обратимая алопеция была у 1 больного (3,4%). Менялись гематологические показатели у таких пациентов. Очень часто возникала лейкопения у 14 человек (48,3%), анемия встречалась реже у 8 человек (27,6%). Довольно редко уменьшалось число тромбоцитов у 3 больных (10,3%).

Таким образом, спектр описанной патологии был довольно широким, но все явления носили обратимый характер и отмены лечения не требовали, хорошо поддавались симптоматической терапии.

Эффективность терапии оценивалась по уровню АлАт и с помощью определения РНК в сыворотке крови. Определение этих показателей проводилось через 4 недели, через 12 недель, через 24 недели. Через 4 недели трансаминазы были в норме лишь у 18,2% всех пациентов, которые получали интерферон-альфа и рибавирин, а у тех, кто получал пегинтерферон-альфа и рибавирин, трансаминазы были в норме у 66,7%.

Через 12 недель от начала лечения среди больных, получавших обычную схему лечения, трансаминазы были в норме у 73,7%, а вирус гепатита C не определялся у 73,3% всех пациентов. Среди больных получавших пегилированные препараты, трнсаминазы были в норме, и вирус гепатита C не определялся у всех пациентов.

Через 24 недели среди первой группы пациентов были нормальные трансаминазы у 83,3% людей, но ПЦР HCV не определялась лишь у 40% больных. В то же время в другой группе сохранялись нормальные трансаминазы, и ПЦР HCV не определялась у всех больных. Из-за небольшого числа пациентов на этой стадии лечения статистически значимых различий между различными группами больных не было получено.

Таблица 4.

Характеристика пациентов в зависимости от ответа на лечение

 

Пациенты, отвечающие на противовирусную терапию

Пациенты, не отвечающие на противовирусную терапию

 

 N

%

 N

%

Мужчины

 7(13)

 53,8

 2(4)

 50

Женщины

 6(13)

 46,2

 2(4)

 50

Возраст до 40 лет

 10(13)

 76,9

 1(4)

 25

Возраст больше 40 лет

 3(13)

 23,1

 3(4)

 75

Стаж болезни до 10 лет

 10(12)

 83,3

 2(4)

 50

Стаж болезни больше 10 лет

 2(12)

 16,7

 2(4)

 50

Сопутствующая HBV

 3(13)

 23,1

 1(4)

 25

Генотип 1b

 6(11)

 54,5*

 3(3)

 100*

Генотип не-1b

 5(11)

 45,5*

 0(3)

 0*

ПГ

 3(8)

 37,5

 2(3)

 66,7

*-различия между группами статистически достоверны (p<0,05).

Среди больных, хорошо реагирующих на лечение, преобладали пациенты до 40 лет и, наоборот, среди больных, не ответивших лечение, преобладали люди после 40 лет. Стаж болезни у подавляющего большинства, пациентов, ответивших на лечение, был меньше 10 лет. Наличие HBV-инфекции не влияло на эффективность лечения. Генотип 1b вируса гепатита C серьёзно влиял на результаты лечения. Среди больных, реагирующих на противовирусные препараты, половина людей имела генотип 1b. Проявления портальной гипертензии встречались одинаково часто в обеих группах.

Таким образом, проведение комбинированной противовирусной терапии было особенно эффективно у молодых пациентов (моложе 40 лет) с коротким стажем болезни, имеющих не-1b генотип. Преимущества схемы лечения, включающей пегилированный интерферон, особенно очевидны у людей, имеющих неблагоприятные прогностические факторы.

 

 

 

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

Сегодня мировым стандартом в лечении вирусного гепатита С стала комбинированная терапия ИФН и рибавирином. Важно отметить, что свой антивирусный эффект рибавирин оказывает только в присутствии ИФН (монотерапия рибавирином неэффективна), что снижает формирование резистентности HCV к препарату. Хотя у 20-25% больных на фоне монотерапии рибавирином уровень трансаминаз нормализуется, а после отмены препарата происходит возврат повышенных показателей ферментов.

На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения считается терапия с применением интерферона и рибавирина. Рибавирин, аналог нуклеозидов, позволяет добиться снижения уровня аминотрансфераз и уровня РНК вируса только в присутствии интерферона.

По данным специалистов Кокрановской группы [по изучению заболеваний печени, (Brok J., et.al., 2005)] анализ 72 протоколов клинических исследований (выборка включала 9991 пациента) с применением интерферона+рибавирина, выявил гистологический и вирусологический ответ у 40% больных. При этом отмечено множество нежелательных реакций (гематологического, дерматологического, гастроэнтерологического типов), возникших на фоне терапии, негативно сказываясь на качестве жизни пациентов. На выраженные побочные эффекты с отменой препаратов в 56% случаев, указывают в своих исследованиях T. Nacamura et.al. (2005), Y.Iwasaki .(2006).

В многоцентровых исследованиях (43 научных центра — 832 больных), описан стойкий вирусологический ответ, колеблющийся от 9 до 43% случаев. У пациентов, не «ответивших» на лечение интерфероном, а применение рибавирина и ИФН-альфа, привело к стойкой ремиссии в 29% случаев. У больных, не ответивших на первичный курс моно-ИФН-терапии (в 52% случаев), отмечен рецидив заболевания.

С целью совершенствования терапии A.Tsubota et al. (2004) апробировал, при хроническом гепатите С у больных с 1b генотипом, терапию интерфероном, используя его в высоких дозах (интерферон назначался по 6 млн МЕ ежедневно в течение двух недель, а затем в течение 22 -х недель три раза в неделю также по 6 млн МЕ), а рибавирин вводился больным в дозе 800 мг/сутки длительностью 24 недели; получен биохимический ответ у 81% больных, ранний вирусологический в 66% случаев, а устойчивый вирусологический ответ сохранился лишь у 19% больных.

В ряде стран мира, с целью повышения оказания качества медицинской помощи больным с хроническим гепатитом С, приняты стандарты лечения, предусматривающие применение пегилированных интерферонов в комбинации с рибавирином.

По данным I.M.Jacobson et.al. (2005), больные 1 генотипом, не ответившие на монотерапию интерфероном и терапию с рибавирином (321 человек) дали вирусологический ответ лишь в 16% случаев, а C.Camma (2005), получил вирусологический ответ у больных с 1-м генотипом в 54-56% случаев.

Рандомизированные исследования, проведенные Барбакадзе Г.Г. (2005), позволили установить, что применение пегилированного интерферона с рибавирином (при 1 генотипе) обеспечивает устойчивый вирусологический ответ в 45% случаев.

Естественное течение хронического вирусного гепатита С характеризуется формированием фиброза печени, прогрессирование которого приводит к развитию цирроза печени. Использование препаратов интерферонового ряда и ненуклеозидных аналогов вероятно способно замедлить прогрессирование фиброза печени и снизить частоту формирования гепатоцеллюлярного рака. Вместе с тем, можно отметить один обнадеживающий факт, что даже при отсутствии биохимического и вирусологического ответа, у больных, получавших интерфероны, отмечается позитивный гистологический ответ, характеризующийся уменьшением выраженности воспалительного процесса в печени. Однако, значительные экономические затраты, связанные с лечением, а также высокая частота развития нежелательных побочных реакций от лечения, снижают приверженность пациентов к терапии.

В этой связи, понятен интерес исследователей, направленный не только на повышение эффективности противовирусной терапии, но и на снижение частоты развития нежелательных явлений, возникающих на фоне лечения. Следует отметить, что более 25% пациентов, имеющих 1 генотип, «уходят из терапии», а Shiffman M.L. (2006) уверен, что больные с 1 генотипом, имеющие высокую «вирусную нагрузку» и фиброз печени, на терапию не отвечают. T.E.DantzlerP.J. et. al.(2003), Thuiuvath et. al. (2005), убеждены в неэффективности (в 50 -60% случаев) стандартных схем терапии хронического гепатита С, предлагая усилить терапию амантадином с увеличением дозы рибавирина, обосновывая это получением биохимического ответа у 47%, а вирусологического — у 25-30% пациентов с сохранением его в 11-13% случаев.

В исследованиях T.Bizollon et.al., (2005) у больных с генотипом 1 (82%), с использованием амантадина (200 мг ежедневно в течение 48 недель), получен биохимический ответ в 75%, а устойчивый вирусологический ответ — в 33% случаев. Stauber R.E. (2004), считает, что «тройная терапия» длительностью 3- месяца обеспечивает ранний вирусологический ответ в 34% случаев, с сохранением устойчивого вирусологического ответа только у 15% больных.

Olveria A., et.al. (2003), включил в комплексную терапию амантадин 39 больным с 1 генотипом, не ответившим на терапию интерфероном и рибавирином. Вирус не выявлялся у 12.8% больных в течение 48 недель, и у 5.1% пациентов после 24 недель терапии. Вирусологический ответ получен в 26.3% случаев, а устойчиво сохранился — у 10.5% больных.

Существующая противовирусная терапия не обеспечивает ожидаемого терапевтического эффекта, вызывая нежелательные реакции (анемия, депрессия, почечная патология и другие).

В патогенезе HСV-инфекции существенное значение имеет репликативная активность вируса и его взаимодействие с иммунной системой человека, поскольку элиминация вируса обеспечивается адекватным иммунным ответом, а недостаточная интенсивность иммунного воспаления способствует персистенции вируса. Улучшить качество проводимой терапии, с включением в комплекс лечебных мероприятий иммуномодуляторов, модулирующих реакции иммунного ответа (синтез цитокинов) попытались V.K. Rustgi (2005), L. Milazzo (2006),.

Особое значение в медицинской практике приобрело лечение хронического гепатита С, при котором блокада системы интерферона имеет серьезные последствия и сильно ограничивает (затрудняет) терапевтические подходы. Что достигается лечением хронического гепатита С препаратами интерферона и рибавирином? Снижение «вирусной нагрузки?» Но эта «вирусная нагрузка возникает в результате длительной поддержки пороговой репликации путем перестройки иммунной системы и, особенно, баланса цитокинов.

Даже если не предавать значения полученной у 40% больных резистентности к препаратам интерферона, то сроки лечения у хорошо отвечающих на терапию пациентов позволяют говорить, что современная терапия гепатита С, с точки зрения стратегии экспрессии вирусного генома, при длительном применении нуждается в корректировке.

Вирус гепатита С не дает прямого цитопатического эффекта, цитолиз гепатоцитов не связан с активной репродукцией вируса, или действием его белков на клеточные функции. Репликация РНК обеспечивает эффективную индукцию активности протеинкиназы (PKR), определяющей функциональный ответ клеток на действие интерферона, оказывающего прямое действие на репликацию РНК вируса гепатита С. Если с рибавирином можно обсуждать опосредованные влияния на вирусную репродукцию, то для амантадина существует только одна мишень среди вирусных белков, это белок р7, являющийся аналогом гриппозного белка М2. Препараты адамантанового ряда, действуя как блокаторы вирусспецифических ионных каналов, не позволяют выявить в его структуре адамант связывающие сайты, но другие производные этой группы, могут оказаться более эффективны в подавлении функции белка р7 вируса гепатита С. Большие перспективы связываются с соединениями борадаматана, которые связываются с CD81-рецепторами, специфичными для гепатита С на клетках печени.

Основываясь на изменениях в структуре гена белка NS5a (являющегося ключевым в жизненном цикле и патогенности вируса гепатита С), показано, что белок является прямым ингибитором дс-РНК зависимой протеинкиназы PKR, подавляет индукцию противовирусной защиты к интерферонам. В структуре белка NS5a идентифицирован домен («область детерминации чувствительности к интерферону» — ISDR), который детерминирует связывание белка NS5a с протеинкиназой PKR, блокируя ферменты. Резистентность к интерферону реализуется через связывание белка NS5a с PKR, блокируя процесс трансляции, в результате, не происходит индуцированной интерфероном остановки трансляции, а вирусная РНК эффективно транслируется в инфицированных клетках, что имеет принципиальное значение для развития репликативного цикла вируса.

Возвращаясь к белку NS5a, необходимо сказать, что он приводит к нарушению окислительного фосфорилирования в митохондриях и усилению генерирования свободных радикалов, за счет освобождения кальция из эндоплазматического ретикулума в цитоплазму, вызывая активацию транскрипционного фактора NF-kb, который обрывается при добавлении антиоксидантов. Но активация NF-kb может обеспечить антиапоптический эффект в развитии инфекционного процесса и приводить к трансформации гепатоцитов.

Развитие воспалительного процесса в печени и презентация вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов приводит к активации иммунных реакций, направленных на лизис зараженных клеток. При персистенции вируса постоянная презентация вирусных антигенов активно поддерживает иммунный ответ Т-лимфоцитов, поддерживая деструктивный процесс, в котором участвуют как СD 8+, так и CD4 Т-лимфоциты, определяющие эрадикацию вируса или переход инфекции в стадию персистенции. Иммунный ответ, контролируемый CD4+-лимфоцитами, подразделяется на тип 1 (Th-1) и тип 2 (Th-2). Th-2 продуцируют ИЛ-4 и ИЛ-10, синтезирующих специфические антитела, осуществляющие контроль за Th-1 -иммунным ответом.

Функции ИЛ-10 детально исследованы, в связи с анализом природы резистентности к интерферонотерапии. Развитие иммунного ответа, контролируемого ИЛ-10, связано с Th2 -клетками, что сопровождается активной секрецией этими клетками и ИЛ-4, и ИЛ-10. Последний подавляет синтез и ИЛ-1, и ИЛ-6, и ФНО, данное обстоятельство не принимается во внимание при исследовании резистентности к интерферонам 1-го типа при проведении интерферонотерапии, а именно дисбаланс между Th-1и Th-2 ответом, при инфекции, вызванной вирусом гепатита С, ответственен за прогрессивное течение заболевания и отсутствие элиминации возбудителя. Преобладание Th-1-ответа приводит к усилению воспалительно-некротического компонента, активируя фиброз, а сильный Th-2-ответ является основой для развития хронического персистентного инфекционного процесса.

Таким образом, повышенный синтез Th-1 -цитокинов необходим для активной защиты от инфекции, вызванной вирусом гепатита С, а Th-2-цитокины, подавляя иммунные реакции, усиливают возможность перехода острого инфекционного процесса в хронический, при этом, становится очевидным, что оценка типа иммунного ответа является основой не только для прогноза течения заболевания, но и для адекватной терапии.

Понимание негативных функций ИЛ-10 и противостояния вируса гепатита С интерферонотерапии ставит вопрос о поиске других подходов к улучшению лечения гепатита С (разработка селективных ингибиторов ИЛ-10 для повышения эффективности терапии, улучшения качества проводимой терапии с включением в комплекс лечебных мероприятий иммуномодуляторов, модулирующих реакции иммунного ответа, воздействием на иммунокомпетентные клетки с индукцией синтеза цитокинов.

L.Milazzo (2006), не ответившим на терапию интерфероном и рибавирином больным, применял талидомид, модулирующий CD8+ лимфоциты, блокирующий ФНО. Автор выявил корреляцию цитолиза и активности ФНО.

Лечение, а особенно хронической формы гепатита С, требует индивидуального подхода, поскольку характер патологического процесса у конкретного пациента определяется возрастом, сопутствующей патологией, длительностью заболевания, генотипом вируса, уровнем «вирусной нагрузки», наличием и выраженностью нежелательных реакций на препараты, связанные с проводимой терапией, что немаловажно по экономическим возможностям больного.

Перспективы применения индукторов интерферона более значительны, чем применение препаратов интерферона, поскольку противовирусная активность индукторов интерферона, совпадает с активностью экзогенных интерферонов, с отсутствием и сведением к минимуму нежелательных реакций, присущих длительной интерферонотерапии, что является весьма привлекательным, поэтому индукторы интерферона, как реактиваторы системы интерферона, начинают постепенно вытеснять препараты рекомбинантного интерферона.

Таблица 4.

Влияние циклоферона на инфекционную активность HCV культуре клеток МТ-4

Пробы культуральной жидкости из ВГС инфицированных культур клеток МТ-4, обработанных:

Титры HCV (Lg ТЦД50 /20 мкл) на день наблюдения за инфицированными культурами клеток

4-й день

7 -й день

Циклофероном

1.5

6.0

Контроль, без обработки

3.6

11.5

Антивирусное действие индукторов интерферона реализуется через механизм активации цитокинов, подавляемых при вирусном инфицировании, что подтверждено изучением влияния циклоферона, как наиболее безопасного, хорошо изученного и охарактеризованного препарата, на репродукцию вируса гепатита С и экспрессию м РНК цитокинов в клеточных культурах. В неинфицированных клетках присутствует мРНК всех исследованных цитокинов, за исключением ИЛ8. В инфицированных HСV клетках ингибируется активность альфа/гамма-ИФН, ИЛ-2,-4,-6, также заметно (до 11.5 lg) нарастают титры вируса. Обработка инфицированных клеток циклофероном приводит к восстановлению активности мРНК цитокинов на фоне ингибиции вируса (табл.4.).

Следовательно, антивирусное действие циклоферона реализуется через механизм активации цитокинов, подавляемых при вирусном инфицировании. Результаты исследования мРНК цитокинов в линии клеток выявили конститутивное присутствие мРНК ИФН-альфа, IL-2,-6,-8,-10,-12,-18 и ФНО-альфа. При обработке инфицированных HCV клеток выявились мРНК всех исследованных цитокинов, за исключением ИФН-альфа и ФНО.

Таблица 5.

Исследование цитокинового спектра линии клеток человека SW-13

Цитокиновые мРНК

Клетки+-

Циклоферон

Клетки+вирус

+циклоферон

Вирус

Контроль клеток

Контроль вируса

IFN-альфа

+

+

+

IFN-гамма

+

+

IL-1β

+

IL-2

+

+

+

+

IL-4

+

+

IL-6

+

+

+

+

IL-8

+

+

+

IL-10

+

+

+

+

IL-12

+

+

+

+

IL-18

+

+

+

+

ФНО

+

+

+

Полученные данные подтверждают положение, что при вирусных инфекциях цитокиновый ответ развивается по клеточному типу. Вместе с тем, иммунный ответ при вирусных инфекциях, строго не вписывается в двойственную природу Т-клеточного ответа. Определенную роль играет IL-4, ингибируемый HCV, но эта ингибиция преодолевается циклофероном, обеспечивая подавление инфекционной активности. Циклоферон оказался перспективен для снижения инфекционной активности HCV, поскольку (в 1.9-2.4 раза) подавляет активность вируса, контролируя гены клеточного и гуморального иммунного ответа.

В связи с этим, целесообразно включение циклоферона в терапию хронического гепатита С, с целью ее совершенствования, уменьшения выраженности побочных эффектов и снижения экономических затрат, связанных с лечением.

Целью включения циклоферона в комплексное лечение явилась оценка эффективности комплекса комбинированной противовирусной терапии больных, страдающих хроническим вирусным гепатитом С, раннее не ответивших на терапию интерфероном и/или рибавирином, а также изучение возможности нивелирования побочных эффектов, возникающих при применении химиотерапевтических средств и интерферонов.

Нами в ходе скрининга отобрано 78 больных, с верифицированным диагнозом «хронического вирусного гепатита С» (в фазе репликации) с 1b-й генотипом HCV. Перерыв, от окончания ранее полученной стандартной терапии, составлял от трех до шести месяцев. Пациенты были лицами мужского пола в возрасте от 18 до 50 лет, их средний возраст составил 32,6+ 11,5 лет. Несмотря на то, что у 15 пациентов длительность инфицирования НСV превышала 5 лет, признаков цирроза печени не было выявлено ни у одного из обследованных.

Включение пациентов в исследование производилось после тщательного клинико-инструментального обследования (с обязательным обследованием функции щитовидной железы), в сыворотке крови которых не обнаруживались маркеры других вирусных гепатитов. У всех наблюдаемых больных методом PCR определялась РНК HCV . Молекулярно-биологическое исследование подтвердило наличие у пациентов 1b генотипа вируса, а стартовый уровень цитолиза (АлАт) превышал уровень нормы не более чем в 2-5 раз.

Больные рандомизированно (с применением «метода конвертов») разделены на 2 группы (по 39 человек): однородные по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и активности патологического процесса.

Больные 1-й группы, получали реаферон (3 млн. МЕ в течение 48 недель, 3 раза в неделю), синтетический аналог нуклеозидов веро-рибавирин (600-1000 мг/сутки в зависимости от массы тела) и дополнительно иммуномодулятор полиоксидоний (один раз в неделю в течение 48 недель).

Больным 2-ой группы назначался реаферон (3 млн. МЕ в течение 48 недель, 3 раза в неделю), синтетический аналог нуклеозидов — веро-рибавирин (600 — 1000 мг/сутки в зависимости от массы тела) и дополнительно циклоферон (12.5% раствор по 4 мл внутримышечно на 1,2,4,6,8 дни, а далее один раз в 3 дня в один день с введением реаферона) в течение 48 недель.

Первичную оценку эффективности лечения с применением «тройных» схем у больных, ранее не ответивших на терапию, проводили через 12 недель лечения. При наличии у пациентов «биохимического» ответа на терапию (снижение АлАт в два и более раз) лечение продолжали до 48 недель. При отсутствии первичного биохимического ответа впервые три месяца терапии больного исключали из исследования.

Сравнительную эффективность терапии проводили спустя 72 недели (от начала лечения). Оценивался биохимический (цитолиз) и вирусологический ответ (отсутствие HCV, определяемое методом PCR).

Клиническая симптоматика у наблюдаемых больных соответствовала течению заболевания. Большинство больных предъявляли жалобы на немотивированную слабость, снижение аппетита, периодически возникающую тошноту (56% и 36% соответственно).

У части больных (7.6-21.0%) наблюдалась головная боль и головокружение. Признаков геморрагического синдрома не было ни у одного больного. Вместе с тем, у 12-16% больных выявлены внепеченочные проявления, в виде телеангиэктазий и сосудистых звездочек. У 15% больных проявления плоского лишая, связывалось с манифестацией хронического гепатита.

Стартовые значения АлАТ, у пациентов обеих групп, превышали нормальные значения в 2- 2,5 раза, и составляли от 90 до 103 ед/л. Уровень билирубина не отличался от значений здоровых лиц. Гематологические показатели пациентов также не выходили за пределы нормальных значений.

Проведение трехмесячного курса лечения показало удовлетворительную переносимость «тройной терапии» у пациентов. При мониторировании нежелательных реакций (табл.3.7), ни у одного из больных, не выявлено серьезных осложнений, которые могли бы послужить основанием для прекращения терапии. Любопытные данные получены при изучении характера нежелательных явлений у больных. При стандартном наборе выявляемых побочных действий (табл.6.) препаратов, заявленных в инструкции по их медицинскому применению, их выраженность и продолжительность были различны. Меньше всего нежелательных реакций на проводимую терапию (0.8 , в пересчете на одного больного у пациентов, в схему лечения которых был включен циклоферон).

Выраженность реакций была слабой (+), тогда как у больных второй группы их было 1.8 на одного больного, а выраженность реакций оценена как умеренная (++) и выраженная (+++).Лихорадка, отмечавшаяся практически у всех пациентов, в течение первых 2-3- дней, в последующем исчезала, больные хорошо переносили лечение, что не мешало пациентам вести привычный для них образ жизни. Часть пациентов жаловалось на нарушение сна, наличие кожного зуда, болей в суставах, немотивированной депрессии с элементами агрессивности. Все пациенты в начале терапии отмечали незначительное снижение массы тела, однако у лиц 1-ой группы чаще, чем у пациентов, получавших циклоферон, наблюдалось значительное снижение массы тела (2 пациента за период лечения похудели на 10,0кг, а их вес не восстановился к концу терапии).

Вместе с тем, нежелательные реакции — это лишь субъективные ощущения дискомфорта, тем более, что, применяя терапию в щадящем режиме, ни у одного пациента не выявили нарушений со стороны эндокринной системы, грубой неврологической симптоматики, а также существенных изменений в гемограмме.

Таблица 6.

Характер нежелательных реакций у больных хроническим гепатитом С, получавших противовирусную терапию

Клинические симптомы

Выявление побочных реакций (в%) в группах больных, получавших:

 

 Реаферон+ рибавирин + полиоксидоний

(n=39)

Реаферон+ рибавирин +

циклоферон (n=39)

Абс. Число

больных

%

Абс.число

больных

%

Лихорадка

22

56.4

15

38.5

Головная боль

14

20.2

12

30.1

Боли в суставах

14

20.2

5

12.8

Депрессия

8

20.5

Бессонница

6

125.4

Кожный зуд

3

7.7

Сыпь

Боли в эпигастральной области

4

10.3

Снижение массы тела

2(-10кг)

5.1

Существенным представлялась нам оценка биохимических и вирусологических показателей после окончания трехмесячной терапии: первичная биохимическая ремиссия, в группе больных получавших тройную терапию интерферон + рибавирин + полиоксидоний, получена у 11 (28.2%) больных из 39, а в группе пациентов, получавших интерферон + рибавирин + циклоферон у 18 (46.2%) больных из 39 (табл.7).

Анализ содержания РНК HCV в сыворотке крови показал ее отстуствие, только у 1 пациента, получавшего дополнительно полиоксидоний и у 2 пациентов, получавших циклоферон.

Таблица 7.

Первичный биохимический и вирусологический ответ на терапию

Клинические симптомы

Эффективность терапии в группах больных

получавших:

 Реаферон+ рибавирин+ полиоксидоний

(n=39)

Реаферон+ рибавирин +

циклоферон (n=39)

Абс.

Число

%

Абс

число

%

Снижение АлАТ

 в 2 и более раз

11

28.2

18

46.1

Отрицательная реакция в PCR

1

2.3

2

4.6

Таким образом, после проведения больным ХГС с генотипом 1b трехмесячного курса «тройной» терапии пациентам, раннее «не ответившим» на стандартную терапию, дальнейшее лечение в течение 36 недель продолжили в первой группе 11 пациентов, а во второй группе 18 пациентов.

К 48-й неделе лечения вирусологический ответ (отрицательная реакция HCV) получен у 4 из 11(36.4%) человек, продолживших лечение [по схеме интерферон+рибавирин+ полиоксидоний], и у 16 (88.9%) из 18 пациентов, получавших терапию [по схеме интерферон+рибавирин+циклоферон].

Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев за больными, получавшими «тройную терапию» показало, что рецидив инфекции (положительная реакция HCV) наблюдался у 2 пациентов в первой группе и у трех пациентов во второй группе, составив соответственно 25% и 20%.

 Оптимальный терапевтический эффект получен при применении циклоферона, что нашло подтверждение в биохимическом и вирусологическом ответах (через 72 недели наблюдения) у 66.6, против 27.2% пациентов.

Получен клинический эффект, проявляющийся полным ответом (по PCR и АлАТ) у 38.4% больных, с сохранением устойчивого вирусологического ответа (18 месяцев наблюдения) у 30.7% больных, а биохимического ответа — у 41.0% пациентов, тогда как, у больных группы сравнения, полный ответ выявлен у 10.3% с сохранением устойчивого вирусологического ответа у 7.6%, а биохимического — у 20.5% больных.

Показано позитивное влияние проводимой терапии у больных 2-ой группы, на показатели качества жизни, большинство шкал опросника качества жизни «SF-36» пациентами оценено максимально (колебания от 90 до 100 баллов), что позволяет говорить об удовлетворенности результатами терапии.

Таблица 8.

Эффективность «тройной» терапии больных, страдающих ХВГС

 

 

 

Срок (в нед)

 от начала терапии

Показатели

эффективности

терапии

Эффективность терапии в группах больных, получавших:

 

Реаферон+ рибавирин + полиоксидоний

(n=11)

Реаферон+

рибавирин +

циклоферон

(n=18)

Абс.

Число

%

Абс.

число

%

24

Нормализация уровня АлАТ

11

100

18

100

Отрицательная РНК HCV (в PCR)

3

27.2

4

22.2

36

Нормализация уровня АлАТ

10

90.9

15

83.3

Отрицательная РНК HCV (в PCR)

3

27.2

15

83.3

48

Нормализация уровня АлАТ

9

81.8

16

88.9

Отрицательная РНК HCV

(в PCR)

4

36.4

16

88.9

72

Нормализация уровня АлАТ

8

36.3

16

28.2

Отрицательная РНК HCV

(в PCR)

3

27.2

12

66.6

Таблица 9.

Ответ на противовирусную терапию больных с хроническим гепатитом С

 

 

Препараты

Ответ на тройную терапию ХВГС, %

Ответ по АлАТ через 3 месяца

Полный по ПЦР и АлАТ

через 12 месяцев

Ответ по PCR через 18 месяцев

Ответ по АлАТ через 18месяцев

Реаферон, рибавирин,

полиоксидоний

(n=39)

 28.2

10.3

7.6

20.5

Реаферон,

Рибавирин,

циклоферон

(n=39)

46.1

38.4

30.7

41.0

Рис. 1.

Генетическая принадлежность HCV-RNA исследуемых больных

 

Эффективность комбинированных схем противовирусной терапии зависела от исходного состояния интерферонового ответа пациентов.

Таблица 10.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ 
(ЧАСТОТА ПРЕКРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ, НЕОБХОДИМОСТЬ СНИЖЕНИЯ ДОЗЫ, ДРУГИЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ)

 

% больных, получивших терапию по схеме:

Последовательное применение препарата ИФН

и циклоферона

 

Сочетанное применение препарата ИФН

и циклоферона

 

Монотерапия препаратом ИФН-

 

Необходимость отмены лечения

4

4

Необходимость
снижения дозы

7

12

Нежелательные проявления терапии:

Анемия

2

5

9

Лейкопения

6

8

12

Снижение

Массы тела

6

16

22

Гриппоподобный синдром

32

67

78

Артралгии

5

11

10

Симптомы ЖКТ

3

6

8

Психиатрические симптомы

12

25

30

Кожные проявления

5

8

12

Нарушение функции щитовидной железы

4

4

6

 

Наибольшие успехи в терапии хронического гепатита В (ХГВ) получены при проведении интерферонотерапии, но частота стойкого ответа при использовании высоких доз альфа-интерферона не более 30-40%, тогда как, при использовании пегилированных интерферонов выше. Другим из предложенных вариантов комбинированной терапии ХГВ является применение препаратов, модулирующих Т-клеточный иммунитет, показано успешное применение для терапии ХГВ комбинации альфа-интерферона с тимозином.

Нами в многоцентровом сравнительном исследовании изучена эффективность и переносимости комбинированной противовирусной терапии, больных ХГВ, не ответивших на 24 недельный курс ламивудина. В единый протокол лечения включены 260 больных, с верифицированным диагнозом ХГ B. Комбинированную терапию назначали при наличии минимальной или умеренной активности трансаминаз (уровень АлАТ, превышал норму не более чем в 1,5-2 раза) и фазы репликации (выявление ДНК HBV в сыворотке крови методом PCR), а также желания больного.

Полный курс лечения был завершен у 206 пациентов (93,6%).

В соответствии с рандомизацией (использован «метод конвертов») больные хроническим гепатитом В разделены на три группы.

В 1-й группе больных (90 человек) применялся циклоферон [ 12,5% 1 раз в сутки из расчета 5-8 мг/кг веса (у пациента с весом до 50 кг 2,0 мл на введение, более 60 кг 4,0 мл на введение) два дня подряд, а затем 3 раза в неделю (в понедельник, среду, пятницу)] и ламивудин (перорально из расчета 3 мг/кг веса, но не более 100 мг в сутки, ежедневно, длительность курса 24 недели).

2 группа больных (90 человек), получала альфа-интерферон [ (реаферон) (3 млн. МЕ, но не более 6 млн. МЕ 1 раз в сутки 3 раза в неделю (в понедельник, среду и пятницу)] и ламивудин (3 мг/кг веса, но не более 100 мг в сутки, ежедневно), длительность курса 24 недели.

Больные 3 группы (80 человек) получали реаферон по 3 млн. МЕ [но не более 6 млн. МЕ] и циклоферон (12,5% раствор) 5-8 мг/кг веса два дня подряд, а затем 3 раза в неделю (в понедельник, среду, пятницу].

Среди наблюдаемых больных 140 мужчин и 120 женщин в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 34,6±0,8 лет). Средняя масса тела составила 79,2±12,8 (от 53 до 127) кг. Давность инфицирования, которую определяли от момента появления хотя бы одного фактора риска или перенесенного острого гепатита В составила от 6 месяцев до 5 лет.

Ведущим синдромом был астеновегетативный, проявлялся нарушением сна, утомляемостью, потливостью, снижением аппетита, эмоциональной лабильностью, регистрируемый в 62 — 68% случаев. Диспептический (тошнота, отрыжка, чувство распирания, боли в эпигастрии и правом подреберье, запор и/или понос), выявляемый в 44-50% случаев.

Эти симптомы обусловлены не только поражением печени, но и желчевыводящих путей и гастродуоденальной зоны. Однако самым частым клиническим проявлением было увеличение печени в 85-87% случаев. Печень выступала на 2-5 см из-под реберной дуги. Увеличение селезенки отмечалось не всегда. «Малые» печеночные знаки (телеангиэктазии, пальмарная эритема и др.) регистрировались лишь у части больных.

Таблица 11.

Клиническая симптоматика у наблюдаемых больных

Симптомы/частота выявления в%

 1-я группа больных

2 -я группа больных

3 -я группа

больных

Диспептический

45,2

50,0

44,1

Астеновегетативный

66,6

67.9

61,7

Гепатомегалия

86,9

84,6

85,2

Спленомегалия

28,5

29,4

29,4

Иктеричность кожи и склер

25,0

20,5

23,5

 

Гиперферментемия регистрировалась у 42% больных и не превышала норму более чем в 1,5-2 раза, что соответствовало минимальной активности трансаминаз, у остальных больных, уровень АЛаТ и АСаТ не превышал норму. В ряде случаев отмечалась билирубинемия, ее уровень превышал норму не более чем в 2 раза, определялась репликация вируса [(ДНК HBV (+)],маркеры вирусного гепатита В [HBsAg (+), HBeAg (+), HBcorAB(+)]. Диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией отмечалась у 15-18% больных.

Эффективность лечения оценивалась у 84 человек 1-ой группы, у 78 — второй группы и у 68 человек третьей группы (не учитывались результаты лечения больных с длительностью терапии менее 3-х месяцев).

Стабильным ответом на противовирусное лечение больных ХГ В считали нормализацию АлАТ, в случае регистрации первоначально гиперферментемии, и элиминацию вируса (отрицательная реакция ДНК HBV) через 24 недели комбинированной терапии.

Наблюдение за больными показало, что 57,7% больных, получавших терапию циклофероном и ламивудином, а так же 76,4% больных, лечившиеся интерфероном + циклофероном, обращали внимание на значительное субъективное улучшение самочувствия (повышение работоспособности и исчезновение слабости).

Пациенты, получавшие реаферон + ламивудин, субъективно оценивали терапию негативно (53,3% больных предъявляли жалобы, отмечали ухудшение самочувствия и снижение работоспособности), а всего лишь 22,2% больных, оценивали свое состояние здоровья как не изменившееся.

Показатели цитолиза улучшались вне зависимости от используемого препарата, указывая на уменьшение интенсивности синдрома цитолиза. Исключение составляли 1 больной из второй и 2 больных из третьей группы, у которых сохранялась гиперферментемия до конца терапии. Однако при обследовании больных через 6 месяцев после окончания терапии, нами зарегистрированы биохимические рецидивы у 3-х человек 1-ой группы, у 2-х из второй группы и у 4-х из третьей группы.

Таким образом, любой вариант комбинированной противовирусной терапии приводил к обратному развитию синдрома цитолиза у пациентов, имеющих гиперферментемию, перед началом проведения курса лечения.

Таблица 12.

Эффективность терапии (в%) больных ХГВ противовирусными препаратами

Фазы ремиссии

1 группа больных, (n=84)

2 группа больных (n=78)

3 группа больных, (n=68)

Стабильная

47,6

50,0

58,8

Длительная

35,7

39,7

44,1

 

У больных, получавших интерферон + циклоферон, стабильная ремиссия получена у 58,8% больных с сохранением ее до конца курса терапии. Кроме того, у 4 пациентов (5,8%) имела место неполная ремиссия, с отсутствием в сыворотке крови HBeAg при наличии высоких титров HВeAb, но сохранением ДНК HBV. В то же время, через 6 месяцев после окончания лечения, у 10 пациентов (14,7%) возобновилась вирусологическая активность процесса с сохранением нормальных показателей АлАТ, при этом у 6 пациентов, отсутствовал в сыворотке крови HBeAg, сохранялись HВeAb, но выявлялась DNA HBV, а у 4-х оставшихся отмечалось появление и HBeAg и DNA HBV. Вирусологический ответ (снижение ДНК HBV до неопределяемых цифр), после курса терапии ламивудином с циклофероном был ниже, в сравнении с применением ламивудина и реаферона (составив 47,6%, против 50,0%), а ремиссия сохранялась длительно (соответственно у 35,7 и 39,7% больных).

Используемые противовирусные препараты оказывали выраженное действие и на наступление сероконверсии.

Так, элиминация HBeAg с появлением анти-HВeАb выявлялась у 57,1% больных, получавших циклоферон и ламивудин, у 64,1% пациентов, лечившихся интерфероном с ламивудином и у 66,2% больных, в терапию которых включен интерферон с циклофероном.

За время наблюдения (в течение 24 недель после окончания терапии) частота стойкого ответа, с сохранением нормального уровня трансаминаз, отсутствием HBeAg, DNA HBV и появлением HBeAb у наблюдаемых нами больных (1-й, 2-ой и 3-ей групп) составила, соответственно, 39,2, 41, и 45,5%.

Таким образом, лечение закончило 84 человека в 1-ой группе, 78 пациентов 2-ой и 68 больных 3-й группы.

Больные ХГ В удовлетворительно переносили терапию. Нежелательные реакции (табл.3.15) оценивались у больных, включенных в исследование. По медицинским показаниям лечение было прекращено у 3-х человек 1-ой группы (из-за обострений сопутствующей патологии гастродуоденальной системы), у 8 человек 2-ой группы (у 2-х из-за выявленного аутоиммунного тиреоидита, у 3- х из-за цитопенического синдрома и у 3 х человек — из-за наступления депрессии). 4 больных второй группы самостоятельно прекратили лечение раньше срока (из-за снижения массы тела (1 человек), выпадения волос (3 человека).

В третьей группе больных, несмотря на хорошую переносимость интерферона в комбинации с циклофероном, 12 пациентов отказались продолжать курс лечения до ее окончания.

Таблица 13.

Регистрация сероконверсии (HBeAg на анти-Hbe Ab)

у больных, получавших противовирусную терапию

Установление ремиссии от начала лечения

 

1 группа больных (n=84)

 

2 группа больных (n=78)

 

3 группа больных (n=68)

 

Через 3 месяца

36,9

43,5

50,0

После окончания курса

57,1

64,1

66,2

Через 6 месяцев

39,2

41,0

45,5

 

Больные 3 группы, получавшие интерферон с циклофероном, хорошо переносили терапию, нежелательные реакции на фоне лечения регистрировались в 13,75% случаев (у 2 больных экзантема на второй неделе применения препарата, у 4-х пациентов обострение нейродермита и у одного больного обострение хронического эрозивного гастрита, а у 5 человек наблюдалось выпадение волос). Несмотря на незначительные побочные эффекты от терапии 68 больных провели курс лечения полностью, а 12 человек не закончили его.

 Больные 2-ой и 3-ей групп наблюдения переносили лечение несколько хуже, побочные реакции регистрировались чаще, чем у больных третьей группы, но они были умеренно выражены и обратимы.

Гриппоподобные явления в виде слабости, усталости, повышения температуры, головокружения, головных и/или суставных болей отмечались, у 71,1% больных 2-й группы, назначение симптоматических корригирующих препаратов позволило купировать эту симптоматику.

У 52 (57,7%) больных 2-й группы, через 3 месяца применения противовирусной терапии, появлялись нарушения со стороны психо-эмоциональной сферы. Чаще встречалась аффективная возбудимость на минимальные раздражители у 47,1% больных, плохой сон и снижение массы тела у 34,4% больных, а так же чувство тревоги в 30,0% случаев, не требующее назначения антидепрессантов. В то же время, у 35,0% больных, лечившихся реафероном и ламивудином, выявлена депрессия, потребовавшая назначение антидепрессантов.

Таблица 14.

Побочные эффекты противовирусной терапии

Выявленные побочные эффекты / частота выявления в%

1-я группа больных

2 -я группа больных

3 -я группа больных

Гриппоподобный синдром

0

71,1

0

Артралгии

0

60,0

0

Миалгии

0

57,7

0

Обострение хронического панкреатита

3,33

5,6

0

Депрессия

0

34,4

0

Снижение либидо

0

30,0

0

Выпадение волос

0

34,4

6,25

Цитопенический синдром

0

14,4

0

Снижение веса

0

34,4

0

Кожные высыпания

3,3

3,3

7,5

 

Нейтропения (менее 0,75× 109/л) отмечалась у одного пациента 2-ой группы, назначение адекватной терапии с временным снижением доз интерферона до 3 млн. МЕ дало возможность избежать отмены препарата и нормализовать показатели крови. У пяти больных 2-ой группы имело место преходящее снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов, у трех из них пришлось отменить терапию.

Снижение уровня гемоглобина(менее 100 г/л) наблюдалось у 5 больных из 2-ой группы, использование препаратов железа позволило контролировать это нежелательное явление.

Уровень тиреотропного гормона на фоне лечения, повышался у 9 больных 2-ой группы (10,0%), у 2 пациентов выявлен аутоиммунный тиреоидит, потребовавший отмены терапии.

Среди других побочных эффектов следует остановиться на выпадении волос у 34,4% больных, получавших реаферон с ламивудином. Это особо беспокоило женщин, часть из них отказались от терапии, несмотря на убеждение врачей продолжать лечение. Этот симптом частично купировался применением шампуней с цинком.

Таким образом, эффективность комбинированной терапии с применением интерферона и циклоферона у больных ХГВ, не ответивших ранее на монотерапию ламивудином, позволяет добиться ремиссии у 58.8% больных, указывая на высокий фармакотерапевтический эффект, однако устойчивый биохимический и вирусологический ответ, сохраняется лишь у 44.1% больных. При применении же циклоферона и ламивудина, полная стабильная ремиссия (биохимическая и вирусологическая) была достаточно высокой и наблюдалась в 47,6% случаев, что сопоставимо с применением реаферона и ламивудина.

Проводимая противовирусная терапия оказывала выраженное действие и на частоту наступления сероконверсии. Элиминация HBeAg и появление анти-HВeАb регистрировалась в наблюдаемых нами группах больных в 57,1 — 66,2% случаев, самая высокая у больных, получавших терапию циклофероном и интерфероном.

Необходимо обратить внимание, что у больных, не ответивших ранее на монотерапию ламивудином, и получавших позже различные препараты, мутантные штаммы не возникали, а эффективность терапии, за счет этого, возрастала до 35,7 — 44,1%.

Таким образом, применение комбинированной терапии для лечения больных ХГ В, в частности, ламивудина не только с интерфероном-альфа, но и с циклофероном, перспективное направление в гепатологии.

Целью многоцентрового исследования, результаты которого приведены ниже, явилась оценка эффективности применения циклоферона (таблетированная форма) и ламивудина в виде монотерапии и комбинированной терапии (циклоферон+ламивудин) больных ХВГВ.

В исследовании принимало участие 300 человек. Пациенты разделены на три группы — 1-я группа, пациенты получали только таблетки циклоферона — 100 человек; 2 группа (пациенты, получали только ламивудин) — 100 человек; 3 группа (комбинированная терапия циклофероном и ламивудином) — 100 человек.

Циклоферон применяли 1 раз в сутки, 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница) из расчета 10-15 мг/кг массы тела (4-6 таблеток на прием). Длительность курса 12 мес.

Ламивудин применяли 1 раз в сутки, ежедневно из расчета 3мг/кг массы тела, но не более 100 мг в сутки. Длительность курса 12 мес.

Основным критерием эффективности терапии являлся устойчивый ответ на отсутствие в сыворотке крови ДНК ВГВ через 6 месяцев после завершения лечения.

Среди лабораторных показателей е часто регистрировалась гиперферментемия (уровень АЛаТ и АСаТ превышал норму в 4,5-8 раз).

У 36-42,0% больных отмечалась билирубинемия, ее уровень не превышал норму более чем в 2 раза. У 11-13,0% больных наблюдалось повышение уровня билирубина за счет неконъюгированной фракции, обусловленной нарушением процесса глюкуронирования.

Выраженность изменений уровней аминотрансфераз и билирубина зависела от степени активности печеночного процесса.

Улучшение состояния при проведении курсов противовирусной терапии отметили практически все пациенты. Так, 29% больных, получавших ламивудин и 45%, получавших циклоферон, сообщили о значительном улучшении самочувствия, но наиболее высоко субъективно оценили больные комбинированную терапию циклофероном и ламивудином (59% больных оценили ее как значительное улучшение).

Таблица 15.

Субъективная оценка эффективности терапии больными ХВГВ

 

Препарат

Эффективность лечения (в%)

Слабая

Умеренная

Значительная

Циклоферон

15

40*

45*

Ламивудин

10

61*

29*

циклоферон+ ламивудин

8.0

33*

59*

*- (р≤0,001) в сравниваемых группах

В целом эффективность применения различных схем терапии можно оценить как высокую. Среди обследованных пациентов не было человека, у которого лечение оказалось абсолютно неэффективным. Использование любой схемы терапии сопровождалось рядом положительных результатов: пациенты 1 и 3 групп отмечали более быстрое, чем у больных 2 группы повышение работоспособности и исчезновение слабости. У многих исследуемых сокращались размеры печени (у 22.4 -58.3% больных). В тоже время, более быстрое снижение уровня ферментов (АЛаТ и АСаТ) до нормы регистрировалось не только у больных получавших комбинированную терапию, но и монотерапию циклофероном.

 Применение противовирусных препаратов приводит к снижению активности воспалительного процесса в печени. В то же время, более медленная нормализация трансаминаз у больных, получавших ламивудин, по-видимому, связана с отсутствием у противовоспалительного действия на ткань печени.

Таким образом, первичная биохимическая ремиссия регистрировалась в 12,9-24,5% случаев, самый высокий ответ отмечался у больных, получавших комбинированную терапию (24,5%).

Таблица 16.

Эффективность терапии противовирусными препаратами

больных хроническим гепатитом В

Виды ремиссии

1 группа

2 группа

3 группа

N

(96 чел)

%

N

(93 чел)

%

N

(98 чел)

%

Первичная биохимическая

19

19,8*

12

12,9

24

24,5*

Отсутствие ремиссии

8

8,3

10

10,8*

3

3,06

Рецидив заболевания

21

21,9

42

45,2*

7

7,1

Стабильная

32

33,3

41

44,1*

53

54,08*

*-значения (р≤0,005) отличающиеся от параметров групп сравнения

Стабильная ремиссия получена у 54.08% больных, получавших комбинированную терапию. Вирусологический ответ (снижение ДНК ВГВ до неопределяемых цифр) после курса циклоферона был чуть ниже применения ламивудина (33,3% , против 44,1%). Кроме того, еще у 38 чел. (39,6% больных), получавших циклоферон, отмечалась частичная биохимическая ремиссия с нормализацией трансаминаз во время лечения, лишь у 14,6% больных она была длительной.

В группе больных, получавших ламивудин, частичная биохимическая ремиссия регистрировалась реже, чем вирусологическая (37,6%, против 7,5%), но у 25,8% больных с вирусологической ремиссией возобновлялась репликация вируса через 3-6 месяцев после отмены препарата.

У больных, лечившихся комбинацией ламивудина и циклоферона, неполная ремиссия регистрировалась у 42 (42,8%) человек: из них у 16 — биохимическая, а у 6 вирусологическая ремиссия, которая сохранялась в течение 6 месяцев после отмены препаратов (табл.17).

Таблица 17.

Частота неполной ремиссии у больных ХВГВ

Препараты

Частота неполной ремиссии (в%)

Биохимическая

Вирусологическая

После курса лечения

Через 6 мес.

После курса лечения

Через 6 мес.

Циклоферон

38 (39,6)***

14 (14,6)*

Ламивудин

7 (7,5)

5 (5,4)

35 (37,6)***

11 (11,8)

циклоферон+

ламивудин

30 (30,6)***

16 (16,3)*

12 (12,2)

6 (6,1)

*- значения существенно (р≤0,005) отличающиеся в группе сравнения на данном этапе лечения

**-значения существенно (р≤0,005) отличающиеся от параметров до лечения в данной группе

В целом препараты хорошо переносились и давали минимальные побочные эффекты. В данном исследовании нежелательные реакции на фоне лечения противовирусными препаратами были зафиксированы у 2 пациентов, получавших циклоферон (2,08%) , у 4 человек принимавших ламивудин (4,3%) и у 3 больных, лечившихся ламивудином и циклофероном (3,06%).

 Наиболее часто встречались обострения сопутствующей соматической патологии, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, исключение составил 1 пациент, у которого на поздних сроках применения ламивудина развилась тромбоцитопения с резким снижением тромбоцитов, потребовавшая отмены препарата и назначения специфической терапии. Других побочных эффектов со стороны периферической крови нами зарегистрировано не было.

 Основной причиной низкой эффективности ламивудина, по-видимому, является отсутствие возможности у препарата убрать, существовавшую до начала лечения, ДНК или, возникающую во время терапии, вирусную резистентность, путем селекции мутантов по YMDD-мутации в ВГВ-полимеразе. Следствием этих процессов является возобновление репликации вируса и повышение АЛаТ, несмотря на продолжающуюся терапию. В то же время, ведение пациентов с возникшей мутацией неоднозначно. Некоторые специалисты предпочитают продолжение терапии даже после формирования резистентности с целью поддержания более низкого уровня ДНК ВГВ, АЛаТ и гистологического улучшения, а также реактивации дикого штамма ВГВ.

Другие считают, что продолжение лечения пациентов с наступившей резистентностью к ламивудину не эффективно. Ведение этих больных остается спорным.

 

 

 

Таблица 18.

Частота (в%) появления мутантных вирусов у больных ХВГ В

Препарат

Нет мутаций

Мутации в pre C-зоне HBV

YMDD-мутант

Циклоферон

96 чел. (100.0)

-*

Ламивудин

41 чел. (44,1)

8 чел. (8,6)

44 чел. (47,3)*

Циклоферон+

Ламивудин

84 чел. (85,7)

1 чел. (1,02)

13 чел. (13,3)*

* — значения существенно (р≤0,005) отличающиеся в группе сравнения на данном этапе лечения

Мутация в pre C-зоне HBV регистрировалась у 8 человек, YMDD-мутации в ВГВ-полимеразе у 44 больных (табл. 18), причем 6 больным пришлось отменить терапию. В то же время, необходимо обратить внимание, что у больных, получавших циклоферон, мутантные вирусы не возникали, а применение комбинированной терапии снижало их появление до 14%, эффективность же терапии за счет этого возрастала до 54,08%.

Таким образом, показана клиническая эффективность препаратов циклоферон и ламивудин при терапии больных ХВГВ.

Циклоферон (в дозе 15 мг/кг массы) при длительном применении (в течение 12 месяцев) не вызывал побочных и аллергических реакций как в виде монотерапии, так и в комбинации с ламивудином, обеспечивая стабильную ремиссию у 54,08% больных с отсутствием формирования резистентности к ламивудину и появления мутантных вирусов.

В целом рациональная фармакотерапия вирусных гепатитов остается очень сложной задачей. Наиболее эффективными остаются препараты интерферона и , его индукторы, особенно при комбинированной терапии с рибавирином при ХВГС и ламивудином при ХВГВ.

Поражение печени при туберкулезной интоксикации

Лекарственные поражения печени (ЛПП) являются одной из серьезных проблем в гепатологии. В настоящее время насчитывается более 800 лекарственных средств, способных вызывать поражения печени, а четверть фульминантных гепатитов связывают с острым токсическим лекарственным поражением.

Под термином «лекарственная болезнь» понимают динамические процессы сложного порядка, возникающие в случае применения лекарственных препаратов, при которых можно четко отметить период предвестников, начальные проявления, развитие болезни, характеризующиеся определенными биохимическими и функционально-структурными сдвигами в организме и различными сочетаниями клинических симптомов.

Поражения печени (15-20%) у больных туберкулезом свидетельствуют о высокой частоте патологии печени при туберкулезе, обусловленной различными факторами (воздействием туберкулезной интоксикации; длительным приемом гепатотоксичных туберкулостатических препаратов хроническим алкоголизмом, употреблением наркотиков наличием сопутствующих заболеваний, в том числе и вирусных гепатитов).

Печень представляет собой центральную лабораторию химического гомеостаза организма, где создается единый обменный и энергетический комплекс для метаболизма белков, жиров и углеводов. Особенно важна детоксикационная и клиренсная функции печени, так как 80% токсических веществ из организма выводится именно ею.

В целом, согласно МКБ X пересмотра, гепатопатии классифицируются на 2 большие группы:

1-я — поражения печени инфекционного и неинфекционного генеза (поражения специфическими гепатотропными вирусами; поражения неспецифическими инфекционными агентами (герпес, энтеровирус, цитомегаловирус);

2-я группа — токсические поражения печени (алкогольная болезнь; хронический гепатит, включая аутоиммунный).

Гепатопатии являются одной из ведущих видов патологии, не только в России, но и в мире. При этом, разные категории больных имеют различную частоту и причины поражения печени. Одной из таких групп больных, для которых поражения печени являются весьма актуальными, считаются больные туберкулезом.

Индивидуальная активность метаболических процессов имеет важное биологическое вообще и патогенетическое, в частности, значение. Известны заболевания, характерные клинические особенности которых связаны с определенным фенотипом метаболических реакций, что, в первую очередь, относится к типу реакции N-ацетилирования [Баранов В.С., (2000); Иващенко Т.Э., (2001)]. Конституциональные особенности метаболических реакций определяют различную восприимчивость органов-мишеней к химическим токсикантам и канцерогенам. Повышенная частота вирусного гепатита В наблюдается при «медленном» фенотипе ацетилирования [Тихонова В.А., (1995)]. Индивидуальный риск развития заболеваний, связанный с фенотипом реакции N-ацетилирования, а по сути, с конкретным генотипом NAT2 и/или NAT1, как правило, невелик, однако становится значительным, при рассмотрении популяционного риска заболеваний или в совокупности с другими «генами предрасположенности» [Баранов В.С., (2000)]. Клиническими и экспериментальными исследованиями, проведенными О.А.Яковлевой (2003) показана роль конституционального ацетиляторного статуса в патогенезе болезней с хроническим течением воспалительных реакций.

Проявлением генетической неоднородности, по скорости N-ацетилирования, является различная чувствительность к лекарственным препаратам. Ее варианты — низкая эффективность лекарственных препаратов («быстрые ацетиляторы»); идиосинкразия и побочные эффекты («медленные ацетиляторы»).

В частности, С. Г. Журавский (2006), показал более раннее развитие ототоксических осложнений, на фоне терапии туберкулеза аминогликозидными антибиотиками, у лиц с медленным фенотипом ацетилирования. Проанализировав результаты лечения 744 больных туберкулезом с использованием изониазида, оказалось, что у «медленных» ацетиляторов закрытие полостей в легких шло быстрее.

Поскольку субстратами NAT являются молекулы, содержащие аминогруппу (изониазид, аминогликозиды, пиразинамид, ПАСК), генетически детерминированная активность данного фермента представляет интерес для оценки степени риска развития токсических (в частности, гепатотоксических) осложнений противотуберкулезной терапии. Одним из энзимов системы детоксикации является глутатион-S-трансфераза [Peters U. et al., (2000)]. Глутатион-опосредованная детоксикация является основой клеточной резистентности перед факторами повреждения сложных молекул, в том числе молекулы ДНК (перекисное окисление липидов, алкилирование белков и пр.). Ген энзима (GSTM1) картирован в длинном плече 22 хромосомы (22q11.23). Для GSTM1, экспрессирующегося, прежде всего, в ткани печени, известен «нулевой» гомозиготный генотип GSTM10/0, связанный с протяженной делецией (около 10 тыс пн), который определяется полным отсутствием у индивидов активности глютатион-S-трансферазы — одного из главных ферментов детоксикации ксенобиотиков [Seidegard J. et al., (1988)]. Подобный генетический полиморфизм является молекулярным базисом для возникновения ототоксической тугоухости, вследствие повышенной чувствительности к противоопухолевому препарату цисплатину [Peters U. et al., (2000)].

В зависимости от структуры и состава лекарственных веществ может наблюдаться избыточное образование свободных радикалов, активизация перекисного окисления липидов (ПОЛ), денатурация белков, истощение запасов АТФ, нарушение функции митохондрий, образование гаптенов, связывание с ядерными и цитоплазматическими молекулами, мембранными ре­цепторами, блокада транспортной РНК, разрушение клеточного цитоскелета, обуславливая различные подходы к терапии этих состояний.

ЛПП принято подразделять на 3 группы: гепатоцеллюлярные, холестатические и смешанные. Мишенью токсического действия являются гепатоциты (некроз), желчные протоки и канальцы (холестаз) или синусоидальные клетки (эндотелий, жиросодержащие клетки). ЛПП повреждают паренхиму, приводят к некрозу или апоптозу, стеатозу, холестазу, образованию гранулем, сосудистым расстройствам, злокачественному перерождению и др. [Farwell G.S., (1994)].

Механизм неблагоприятного действия лекарственных средств на печень, как правило, сложный и в большинстве случаев изучен не до конца. С концептуальной точки зрения, выделяют 2 группы поражений: 1) токсические и 2) идиосинкразические, которые, в свою очередь, подразделяют на иммуноаллергические и метаболические. Прямое токсическое действие характерно для четыреххлористого углерода, препаратов фосфора, высоких доз тетрациклинов и ряда других. Поражения, вызываемые этими веществами, являются дозозависимыми и их, как правило, можно предсказать. Напротив, идиосинкразические ЛПП развиваются в редких случаях, у «восприимчивых» пациентов. При этом типе поражений гепатотоксический эффект не зависит от дозы препарата, и предусмотреть развитие неблагоприятной реакции практически невозможно. Хотя «восприимчивость» обычно рассматривают как эквивалент гиперчувствительности, доказательства истинной аллергической реакции в большинстве случаев отсутствуют.

Важную роль в подобных повреждениях играет генетический полиморфизм ферментов детоксикации ксенобиотиков(CYP450, NAT2). Риск развития гепатита при лечении противотуберкулезными препаратами в значительней степени определяется генным полиморфизмом изофермента СУР2Е1. У пациентов с гомозиготным диким генотипом CYP2E1 cl/cl риск гепатотоксичности высок (20%), чем у лиц с мутантным аллелем с2 (СYP2E1 с1/с2 или с2/с2; (9,0%) [Huang YS, (2003)]. Восприимчивость к гепатотоксическому действию противотуберкулезных препаратов продолжает увеличиваться [Nagayama N et al, (2003)]. Так, в период 1980-2000 гг. прошлого столетия частота развития гепатитов (при комбинированном применении изониазида и рифампицина) составляла от 9,0% до 27,4%, что связано с повышением частоты гепатотоксических реакций и неблагоприятным воздействием на печень факторов окружающей среды.

Лекарственные поражения при применении пиразинамида развиваются по тому же типу, что и при использовании изониазида. Осложнения редки при дозе менее 30 мг/кг, а в высоких дозах пиразинамид тормозит окислительное фосфорилирование, перекисное окисление липидов (ПОЛ), истощая антиоксидантные резервы, повреждая клеточные структуры, потенцируя гепатотоксическое действие рифампицина.

Аминогликозиды вызывают субклинические неспецифические реактивные гепатиты с умеренной гипераминотрансфераземией [Логинов А.С. и соавт., (1987)], в единичных случаях развивается острый цитолитический гепатит с гепатоцеллюлярным некрозом. В основе цитолитического гепатита лежат некрозы или стеатоз печени. Под действием лекарственного препарата наблюдается диффузный некроз, который трудно дифференцировать от диффузного некроза при тяжелых формах ОВГ. Развитие распространенного массивного некроза печени описано при применении противотуберкулезных средств (изониазида, рифампицина, аминогликозидов). Лекарственные препараты вызывают диффузный некроз, который трудно дифференцировать от диффузного некроза при тяжелых формах острого вирусного гепатита.

К развитию цирроза печени может вести длительное применение противотуберкулезных препаратов, вызывающих острый или хронический гепатит. По мнению В.Т.Ивашкина (2006) цирроз — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов, являясь конечной стадией хронического поражения печени. Его тяжесть и прогноз зависит от объема сохранившейся функциональной паренхимы печени, выраженности портальной гипертензии и активности основного заболевания, приведшего к нарушению ее функций. Нарушение архитектоники печени даже при отсутствии цирроза ведет к развитию портальной гипертензии.

Поражение печени может стабилизироваться или регрессировать при прекращении приема противотуберкулезных препаратов, улучшая функциональное состояние печени, но эволюция гистологических изменений в печени происходит значительно медленнее. Продолжение приема лекарств приводит к прогрессированию ХГ с исходом в цирроз печени, формируя печеночную недостаточность.

Побочные явления непереносимости антибактериальных препаратов наблюдаются в клинике туберкулеза в 7,9-32% случаев. Их частота и характер в значительной мере обусловлены давностью и формой процесса, а так же наличием сопутствующих заболеваний, в частности ВГ. Токсическое действие наступает через 2 месяца после начала приема препаратов, в 19,7% связано с поражением печени. У половины пациентов с биохимическими нарушениями отсутствуют клинические признаки патологии печени.

Ассортимент лекарственных средств патогенетической терапии, применяемых при заболеваниях печени, насчитывает более 1000 наименований, но среди такого многообразия препаратов, выделяют сравнительно небольшую группу лекарственных средств [гепатопротекторов], оказывающих избирательное действие на печень. Их действие направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение устойчивости органа к действию патогенов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию репаративно-регенеративных процессов в печени.

R.Preisig сформулировал требования для идеального гепатопротектора. Это полная абсорбция, наличие эффекта «первого прохождения» через печень, связывание высокоактивных повреждающих соединений, уменьшение воспаления, подавление фиброгенеза, стимуляция регенерации печени, отсутствие токсичности. К сожалению, на сегодняшний день ни один из применяемых гепатопротекторов не удовлетворяет в полной мере этим требованиям. В качестве гепатопротекторов рекомедуются гепатопротекторы — эссенциальные фосфолипиды (эссливер форте) и урсодезоксихолевая кислота. Из растворов электролитов, корригирующих кислотное равновесие, предлагаются растворы электролитные моно — и поликомпонентные.

Современным подходом для улучшения эффективности патогенетической терапии является применение препаратов, восстанавливающих не только митохондриальную мембрану клеток, не только липидный слой мембран, но нормализующих окислительное фосфорилирование и модифицирующих клеточный обмен.

Это возможно за счет применения гепатопротекторов (реамберин, цитофлавин, ремаксол), обладающих антигипоксическим/антиоксидантным эффектом поскольку, печень является основным местом метаболизма и мишенью токсического действия с первичным нарушением функции мембран.

Указанные препараты являются метаболическими протекторами, в составе которых несколько активных компонентов, одним из основных является янтарная кислота. В основе нарушений функций организма лежат структурные изменения, обусловленные метаболическими расстройствами. Сложная динамика развития гипоксии в организме, вовлеченность в нее широкого спектра функционально-метаболических систем объясняет сложность решения вопросов, связанных с антигипоксической защитой организма. Повышение устойчивости к гипоксии обеспечивают интермедиаты цикла Кребса — фумаровая, лимонная и янтарная кислота, включаясь в энергетический обмен как субстраты, направляя процесс окисления по наиболее экономичному пути. При гипоксии происходит функционально-метаболическое нарушение, в котором ведущую роль играет снижение уровня макроэргов. Высокая биологическая активность янтарной кислоты послужила предпосылкой создания на ее основе эффективных лекарственных препаратов (реамберин, цитофлавин). Разработанная новая метаболическая композиция ремаксол (препарат завершает клинические исследования), ориентирована на патологические состояния, сопровождающиеся нарушением метаболизма и энергетического обмена, обладает выраженным гепатопротекторным эффектом за счет стимуляции распада жировых включений в паренхиматозных органах до ацетил-КоА, поступающего в цикл трикарбоновых кислот. В экспериментальных исследованиях установлен антитоксический и гепатопротекторный эффект ремаксола на моделях экспериментального токсического и аденовирусного гепатитов с активацией тканевого дыхания, уменьшением недоокисленных метаболитов, снижением уровня цитолитических ферментов, нормализацией перекисного окисления липидов. За счет купирования изменений в системе глутатиона установлена выраженная антиоксидантная активность препарата.

 

 

 

 

 

 

«ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ» КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения целостности печеночных клеток, а главным образом их мембран. Проведена оценка частоты встречаемости и интенсивности гепатотоксических реакций у больных, получающих противотуберкулезную терапию (основной курс) в условиях специализированного стационара. Больным (n=34) определялся фенотип реакции N-ацетилирования по способу Evans’a в модификации Л.Н.Буловской с соавт.(1990г.). Контрольную группу составили 83 человека.

Под наблюдением находилось 34 человека с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания. Доминирующей клинической формой был инфильтративный туберкулез легких в фазе распада в возрастной группе лиц до 35 лет (67,7%) при одинаковом соотношении полов. Среди сопутствующих заболеваний, у обследованных больных наблюдались: сахарный диабет второго типа — у 2 человек (5,9%), хронические вирусные гепатиты — у 4 человек (11,8%), язвенная болезнь желудка — у 1 человека (2,9%). У 2-х больных (5,9%) как осложнение основного заболевания установлен экссудативный плеврит. Больные получали специфическую противотуберкулезную терапию по первому или третьему режиму химиотерапии в соответствии с приказом МЗ №109 от 21.03.2003. Больным с полирезистентностью возбудителя (23,5%)после получения результатов бактериологического исследования проводилась коррекция этиотропной терапии (четвертый режим химиотерапии). Лечение проводилось на фоне применения патогенетической терапии.

Показатель N-ацетилирования сульфадимезина равный 30%, является пограничным между фенотипами «медленного» и «быстрого» N-ацетилирования. В контрольной группе число лиц с показателями активности ацетилирования до 30% составило 36 человек (43,4%),а более 30% — 47 пациентов (56,6%), что соответствует известному распределению «медленных» и «быстрых ацетиляторов» в европейской популяции. Клиническая группа, в зависимости от активности ацетилирования, составила 18 человек с уровнем активности N-AT 20.6% и 16 человек с уровнем активности N-AT- 46.0%. Помимо этого, больным (n=25) проводилось генотипическое исследование реакции N-ацетилирования (ДНК-анализ полиморфизмов генов NAT-2 по методике Cascorbi I. Et al., 1996)[11], а также определение ГИНК и его активных производных в моче (Wollenberg C. (1952) в модификации Л.И. Гребенника (1961)). Пациенты распределены на две подгруппы (I и II) с N-ацетилтрансферазной активностью до 30% и более 30% .

Таблица 19.

Сравнительный анализ ацетилирования

Группа

 

N-АТ активность, %

 

ГИНК в моче

Генотип NAT2

I

(n=14)

18,9 ± 1,2%

1,8 ± 0,3

slow

II

(n=11)

45,3 ± 3,6%*

0,7 ± 0,21**

rapid

* различия между группами достоверны (p <0,001);

** различия между группами достоверны (p <0,05).

Сравнение результатов биохимической активности N-ацетилирования по способу D. Evans’а [в модификации Л.Н. Буловской с соавт. (1990)] и метода C. Wollenberg [в модификации Л.И. Гребенника (1961)] выявило обратную корреляцию между ними: r = — 0,55; p = 0,008 (коэффициент Спирмена).

Метод Волленберга при отрезной точке 0 — «отсутствие ГИНК в моче» — на фоне высокой чувствительности (91% ± 8,3%) при данном наблюдении демонстрирует достаточно низкую специфичность (40% ± 16%). В свою очередь, сопоставление показателя N-ацетилирования сульфадимезина с данными ДНК-анализа полиморфизмов NAT2 продемонстрировало полное соответствие результатов биохимического и генотипического методов типирования реакции N-ацетилирования. При оценке частоты встречаемости и выраженности гепатотоксических реакций у больных клинической группы учитывалась активность ферментов (АлАТ и АсАТ), превышающая максимальный уровень нормы(N)[1]. Исходно часть больных уже имела повышенный уровень активности аминотрансфераз в пределах 2N, что связано с сопутствующим вирусным поражением печени у данной группы больных.

В группе больных(n=18) с «медленным» фенотипом N-ацетилирования гепатотоксические реакции за весь срок наблюдения выявлены у 18 человек (100%). Клинически лекарственное поражение печени протекало типично — чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, болезненность в правом подреберье при пальпации. У четверых больных (22,2%)клинических проявлений не наблюдалось, поражение печени было выявлено при плановом биохимическом исследовании. По лабораторным данным у 5(27,8%) больных с гепатотоксичностью повышалась активность только АсАТ. Изолированного повышения АлАТ не наблюдалось. У оставшихся 13(72,2%) пациентов повышалась активность обоих ферментов. При этом первый случай гепатотоксичности зафиксирован уже после 2,5 недель терапии. У четверых из них преобладал рост АлАт,у двух наблюдался рост активности обоих ферментов примерно до одинаковых значений, а у оставшихся семи преобладал рост АсАТ. В группе больных(n=16) с «быстрым» фенотипом N-ацетилирования повышение активности аминотрансфераз наблюдалось у 14 (87,5%) человек. Заболевание протекало с клинической картиной только у двух(14,3%) пациентов. У 4 (28,6%) из них повышалась активность только АсАТ. Изолированного повышения активности АлАТ также не наблюдалось, а у оставшихся 10 (71,4%) больных повышалась активность и АлАТ, и АсАТ, при этом рост второго фермента преобладал в 1,2-3 раза. При сравнительной оценке частоты повышения активности АлАт и АсАТ в группах больных с различными типами N-ацетилирования видно преобладание по частоте пациентов с «медленным» фенотипом, что говорит о многократной повторяемости у них гепатотоксических реакций (табл. 20).

Таблица 20.

Гепатотоксические реакции у больных с различным фенотипом N-ацетилирования

Частота гепатотоксических

Реакций

 Количество больных в

 абс. Числах

%

«медленный»

«быстрый»

«медленный»

«быстрый»

 От 1 до 4-х раз

11

10

61.1

71.4

5 и более раз

7

4

38.9

28.6

Итого

18

14

100

100

 

 

 

 

 

 

При этом большинство лекарственных поражений печени появляется уже на ранних сроках лечения (1-2 мес.). По мере противотуберкулезного лечения наблюдается постепенное снижение частоты проявлений гепатотоксичности у этой группы больных, что может быть связано с изменением специфической терапии на более щадящую, а также с усилением антиоксидантной и гепатопротективной терапии в ответ на первоначальные проявления цитолиза. По степени выраженности гепатотоксических реакций преобладали пациенты с умеренным повышением активности АлАТ иАсАТ (1-2N), при этом повышение уровня билирубина не отмечено. В то же время наиболее существенная разница по частоте повышения активности трансаминаз наблюдается в группе больных, у которых она составила 2-3N. В этом случае у больных с «быстрым» фенотипом N-ацетилирования повышения активности АлАТ не отмечалось, а повышение активности АсАТ наблюдалось в 2 раза реже, чем при «медленном» фенотипе. Среди «быстрых» ацетиляторов интересен больной П-ло, у которого проявления гепатотоксичности с развернутой клинической картиной наблюдалось уже в конце 1-го месяца терапии.

Результаты определение фенотипа N-ацетилирования (метод Л.Н. Буловской) не совпадают с данными генотипирования и определения активных производных ГИНК в моче. Вероятно, это можно объяснить погрешностью проведения сульфадимезинового теста. Учитывая данные двух других методик, его правильнее считать «медленным» ацетилятором.

При проведении адекватной терапии лекарственных гепатитов исчезновение клинических проявлений и нормализация активности ферментов в обеих исследуемых группах наблюдалась спустя 7-10 дней у 93,8% больных (30 человек из 32). У двух пациентов исчезли клинические проявления с тенденцией к снижению активности ферментов, но их нормализации не наблюдалось, что связано с постоянным злоупотреблением алкоголем данными больными.

Реакция ацетилирования является одной из генетически детерминированных систем детоксикации ксенобиотиков, включая лекарственные препараты. У лиц с «медленным» фенотипом реакции N-ацетилирования наблюдается более длительная циркуляция препаратов в крови, приводящая к патологическому воздействию на органы-мишени. Большинство противотуберкулезных препаратов, являющихся гепатотоксичными, выводятся после первичной детоксикации в печени, что объясняет повышенную частоту лекарственной гепатотоксичности у «медленных» ацетиляторов.

Данный факт подтверждается высокой частотой ототоксичности и лекарственной аллергии у 38.9% больных данной группы.

Нами проведена оценка эффективности терапии туберкулеза у больных с различным фенотипом N-ацетилирования (рис.2). Отмечено более частая тенденция к абациллированию и закрытию полостей распада у больных с «быстрым» фенотипом, что может быть связано с худшей переносимостью противотуберкулезных препаратов при «медленном» фенотипе.

Рисунок 2.

Таблица 21.

Эффективность лечения больных в зависимости от фенотипа N-ацетилирования

Критерий эффективности терапии

Число больных с данным фенотипом N-ацетилирования(%)

«быстрый»

«медленный»

Закрытие полости распада

66,7

42,9

Абациллирование

91,7

77,8

Таким образом, у пациентов с «медленным» фенотипом N-ацетилирования чаще развиваются гепатотоксические реакции как осложнение специфической терапии. Они возникают у них в более ранние сроки и неоднократно повторяются на фоне терапии. Наиболее характерными проявлениями лекарственных поражений печени являются: типичная клиническая картина, умеренное повышение активности АлАТ иАсАТ (1-3N), а также быстрая их нормализация при проведении адекватной терапии.

Таким образом, выраженность цитолиза напрямую зависит от фенотипа ацетилирования, в группе «медленных» ацетиляторов преобладают гепатотоксические реакции сповышением активности трансаминаз более 2N, в то же время повышение активности от 1 до 2N одинаково часто встречаются при любом фенотипе. При сравнении результатов определения полиморфизмов генов NAT2, фенотипического определения типа ацетилирования при нагрузке сульфадимезином и определения ГИНК и его активных метаболитов в моче получены однонаправленные результаты, что позволяет использовать данные методики для оценки степени риска лекарственных поражений печени у больных туберкулезом в современных условиях.

 

[1] * приведены показатели нормы: АлАТ: женщины-до 34 МЕ/л мужчины-до 40 МЕ/л; АсАТ: женщины- до 34МЕ/л мужчины- до 38МЕ/л здесь и далее под N имеется ввиду верхняя граница

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ С АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТЬЮ ПРИ « ЛЕКАРСТВЕННЫХ» ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

Лекарственные поражения печени занимают существенное место в структуре заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран. Определить точную их частоту сложно, поскольку многие случаи лекарственных поражений печени остаются не выявленными. Частота лекарственных поражений печени, рассчитанная на основании сообщений о побочных реакциях лекарственных средств составляет 0.3 случая на 100 тыс. пациентов. Но Andrade R., Bjornsson E Kim J., проводя фармакоэкономические исследования, получили более высокие цифры (от 13.9 до 16.6 на 100 тысяч жителей). Механизм повреждения печеночной ткани включает как прямое дозозависимое токсическое действие, так и независимую от дозы идиосинкразию к лекарственным средствам. В патогенез лекарственных поражений печени вовлечены токические и иммуноаллергические реакции. Токсическое действие оказывают лекарственные средства или их метаболиты. Мишенью являются гепатоциты, желчные протоки, канальцы и синусоидальные клетки. Наиболее часто лекарственные поражения печени ассоциируются с антимикробными, в т.ч. и противотуберкулезными препаратами.

В связи со сказанным, нами проведена оценка эффективности применения оригинальных сукцинат содержащих препаратов (раствор реамберина 1.5%, цитофлавин — раствор для внутривенного введения; ремаксол) у больных с лекарственными поражениями печени на фоне инфильтративного туберкулеза легких, получавших курс полихимиотерапии.

Под наблюдением в клинике инфекционных болезней и туберкулеза Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова находилось 99 больных с впервые выявленным легочным туберкулезом, у которых диагностирован «лекарственный гепатит». Средний возраст больных составил 31,9 года. Клинические проявления характеризовались наличием диспептического, астеновегетативного синдрома и гепатомегалией. Гипербилирубинемия наблюдалась лишь у 13% больных.

Препарат «цитофлавин (раствор для внутривенного введения)», относится к группе метаболических средств, стимулирует дыхание и энергообразование в клетках, улучшает процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты.

Реамберин, раствор 1.5%, относится к антигипоксантам/антиоксидантам. Ориентирован как дезинтоксикационный раствор.

Препарат «ремаксол, раствор для инфузий», относится к группе гепатопротекторов. Находится на этапе клинических исследований (разрешение федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения № 47 от 6.02.07г.).

Первую основную группу составили 28 человек, получавших препарат цитофлавин по 10мл на 5% растворе глюкозы 200 мл внутривенно капельно 1 раз в день в течение 5 дней; Вторую группу составили 15 человек (группа сравнения). Больные получали внутривенно только 5% раствор глюкозы также в течение 5 дней.

Третью основную группу составили 31 человек, получавшие препарат ремаксол, внутривенно капельно по 400 мл, в течение 5 дней.

4-я основная группа больных (25 человек) в качестве инфузионного раствора получала реамберин 1.5% по такой же схеме.

Изучены в динамике наблюдения активность печеночных ферментов-маркеров цитолиза — аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), активность антиоксидантных ферментов в гемолизате крови-каталазы (E.Beutler, 1975) и супероксиддисмутазы (СОД) (Чумаков В.Н., Осинская П.Ф., 1979).

Активность АлАТ снизилась у больных получавших цитофлавин в 93,4% случаев (на 63,5% от исходного), а в группе сравнения снижение активности отмечено только у 63,6% больных (на 59,4% от исходного). Снижение активности АлАТ (в группе больных, получавших цитофлавин) было в 2 раза интенсивнее, чем у пациентов, группы сравнения. Нормализация уровня АлАТ отмечена у 50%больных, получавших курс цитофлавина и у 40% больных группы сравнения. Активность АсАТ под влиянием цитофлавина снизилась также у 93,4% больных, получавших цитофлавин (на 51,3%) и у 70% больных группы сравнения (на 36%), при этом сдвиг показателя у больных, получавших цитофлавин, превышал в 1,4 раза, анологичный показатель больных группы сравнения. Нормализация активности фермента отмечена у 46,7% больных, получавших цитофлавин и у 30% больных группы сравнения.

Под влиянием ремаксола у 80% больных отмечено снижение уровня АлАТ на 242.3 МЕ/мл, что составило 75.1% от исходного уровня, а снижение уровня АсАТ составило в среднем 152.5 МЕ/мл (68.0% от исходного уровня) также у 80% больных.

Активность СОД однонаправлено увеличивалась у больных , при этом в основных группах подъем показателя отмечен у 76,9% больных (на 115%), а у пациентов группы сравнения у 67%(на 66,3%). .Активность каталазы повышалась только у больных основных групп у 69,2% (на 47,2%), а у больных группы сравнения только у 44,4% (на 8,4% от исходного). По окончании введения препаратов наблюдали нормализацию пигментного обмена у всех больных. Активность АлАТ по окончании лечения снизилась у 90% больных, в среднем на 58.7%, при этом у 50% из них наблюдалась нормализация показателя. Активность АсАТ исходно была также повышена у 85% больных, у 95% из них, после введения препарата отмечено снижение цитолиза в среднем на 65.2%, следует отметить, что нормализация активности АсАТ наблюдалась у 61%. Исчезновение клинической симптоматики произошло у 97.8% больных, лишь у 2.2% (2 человека) больных. У 1-го пациента гепатомегалия сохранялась на всем протяжении введения лекарственных препаратов, и у 1-го больного отмечен цитолиз, превышающий исходный уровень в 5.8 раза.

Таким образом, сукцинатсодержащие гепатопротекторы являются эффективными корректорами лекарственных поражений печени, что проявляется стимуляцией сукцинатоксидазного окисления с нормализацией внутриклеточного метаболизма, увеличением содержания внутриклеточных антиоксидантов (сбалансированное повышение активности антиоксидантных ферментов первой линии защиты — СОД и каталазы), реагирующих на свободнорадикальную агрессию.

Активность препаратов реализуется за счет индуцирующего воздействия на ферменты, принимающих участие в восстановлении глутатиона, а также за счет повышения активности ферментов антиперекисной защиты (в частности каталазы). Воздействуя на основные механизмы «лекарственного цитолиза» сукцинат содержащие препараты способствуют его снижению, а в ряде случаев, прекращению, позволяя считать их влияющими на функциональную активность гепатоцитов.

 

 

 

СТОИМОСТЬ ТЕРАПИИ НСV-ИНФЕКЦИИ

Одним из ведущих факторов, влияющих на принятие решений в отношении управления качеством медицинской помощи, становится информация о клинико-экономической эффективности медицинских вмешательств, полученная в соответствии с современными требованиями доказательности и стандартизации.

 Очевидно, что медицинские ресурсы не могут быть безграничными и должны использоваться рационально по принципу «наибольшая отдача при наименьших затратах». При этом стратегическая линия действия правительства и руководителей здравоохранения направлена на соблюдение баланса между экономической целесообразностью, гуманистическими общечеловеческими подходам и интересами государства.

По определению А.Г.Чучалина с соавт. фармакоэкономика — это медицинская наука, определяющая возможность эффективного использования ресурсов и средств в здравоохранении.

По мнению В.А.Петрова и В.И.Петрова необходимость рационального использования финансовых ресурсов в здравоохранении является основной предпосылкой к развитию фармакоэкономики, поэтому в последние годы интерес к ней значительно возрос. В европейских странах проведено достаточно большое количество фармакоэкономических исследований различных лекарственных препаратов при сердечно-сосудистой патологии, заболеваниях органов пищеварения, дыхания, кроветворения и т.д.

 В отечественном здравоохранении вакуум в фармакоэкономических исследованиях заполнялся сведениями из зарубежных источников. Однако, прямая экстраполяция зарубежных данных часто некорректна, в силу существенных макроэкономических законодательных, финансово-страховых и медико-технологических различий в системах социального и медицинского обеспечения.

Одной из причиной, послуживших активному развитию фармакоэкономики в России, явились непатентованные препараты, а определяющим фактором, является их стоимость и эффективность.

К настоящему дню в России фармакоэкономические исследования проведены при артериальной гипертензии, ИБС, при хронической сердечной недостаточности, остром нарушении мозгового кровообращения, бронхиальной астме, при аллергическом рините и ряде других заболеваний.

Основным инструментом фармакоэкономического анализа является комплексная клинико-экономическая оценка результатов использования медицинских вмешательств.

Для учета экономической эффективности применяют несколько методов, их выбор зависит от аналитической перспективы, определяется масштабами исследования и целевой аудиторией, которой адресованы результаты:

Анализ минимальных затрат или анализ всех издержек (cost-minimization analysis). Данный метод используется для сравнения стоимости двух и более методов лечения с равной клинической эффективностью.

Анализ «стоимость — эффективность» (cost-effectiveness analysis). Метод применяется для сравнения разницы стоимости двух и более вмешательств, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах. Рассчитывается соотношение «затраты/эффективность». Анализ позволяет определить насколько затраты на то или иное вмешательство соответствуют его эффективности, а также выбрать наиболее предпочтительную альтернативу, при которой соотношение «затраты/эффективность» будет минимальным.

Анализ «затраты — полезность» (cost-utility analysis). Метод применяется для определения соотношения стоимости лечения и его полезности и отражает предпочтения пациентов (или их родственников), врачей при выборе метода лечения и возможных исходов заболевания.

Анализ «затраты — выгода» (cost-benefit analysis). Данный метод определяет финансовую выгоду по отношению к затратам, необходимым для осуществления сравниваемых альтернатив. Выражение эффективности в денежных единицах позволяет сопоставить экономическую отдачу программ лечения различных заболеваний.

Наиболее привычным и, возможно, полезным видом клинических исследований результатов лечения/профилактики является фармакоэкономический анализ «затраты — эффективность», который по сути есть фармакоэкономический инструмент, помогающий выбрать препарат из группы аналогов, основываясь на минимальном соотношении «затраты — эффективность».

Если какой-либо препарат имеет высокое соотношение «затраты — эффективность», но клинически более эффективен, то рассчитывают затраты, связанные с повышением эффективности на одну единицу, решая, насколько эта цена разумна для получения эффекта, сравнивая затраты медицинских услуг и клиническую эффективность.

Напоминаем, что нами проведена оценка клинико-экономической эффективности комбинированной «тройной» терапии больных ХВГС, имеющих 1b генотип, не ответивших ранее на стандартную терапию интерфероном (реафероном) и рибавирином в течение первых 12 недель.

Оптимальный терапевтический эффект, при лечении больных хроническим вирусным гепатитом С, получен при использовании противовирусной терапии с использованием циклоферона, что нашло подтверждение в получении биохимического и вирусологического ответа у больных через 18 месяцев наблюдения.

Результаты подтвердились получением биохимического ответа у 41.0, против 20.5% больных, а вирусологического ответа у 30.7, против 7.6% пациентов.

Для анализа клинико-экономической эффективности проведено исследование показателя затраты/эффективность.

Наименьшие значения отношения затраты/эффективность рассматривались как наилучший показатель фармакоэкономической эффективности.

По результатам проведенного исследования наиболее экономически обоснованной является схема с применением препарата циклоферон, несмотря на то, что курс применения циклоферона сопровождается большим количеством и частотой проведения инъекций.

 Таблица 22.

Стоимость препаратов, применяемых в исследовании*

Препараты

Стоимость упаковки

(руб/долларов)

Стоимость 1 таблетки или инъекции

(руб/долларов)

Стоимость курса терапии

(руб/долларов)

Веро-Рибавирин, 200 мг, №60

5369, 71/191,90

89,50/3,20

120288/4300,80

Реаферон, 3млн ЕД

1040,92/37,20

208,19/7,45

29979/1071,84

Циклоферон, инъекции

178,52 /6,38

35,81/1,28

8236,30/294,47

Полиоксидоний, 6 мг, №5

790,21/28,24

158,05/5,65

7586,40/271,24

* — стоимость лекарственных препаратов оценивалась по данным ЗАО «Протек»

Таблица 23.

Стоимость различных схем терапии, применяемых в исследовании

Препараты

Стоимость курса терапии

(руб/долларов)

Реаферон+Веро-Рибавирин+полиоксидоний

150274,59/5372,71

Реаферон+Веро-Рибавирин+Циклоферон

158503,30/5666,91

Таблица 24.

Анализ прямых медицинских затрат при использовании различных ммуномодуляторов

Препарат

 

Стоимость проведения 1 инъекции (руб.)

Стоимость проведения инъекций

(руб/долларов)

Полиоксидоний

(48 инъекций)

45

2160/77,23

Циклоферон

(146 инъекций)

45

6570/234,9

Таблица 25.

Анализ эффективности затрат при различных вариантах противовирусной терапии

Параметр

Вариант

 

РФ+ВР+ПОЛ

РФ+ВР+ЦФ

Средняя стоимость в расчете на 1 пациента, долларов США (доллары)

5372,71+77,23

5666,91+234,9

Отрицательная РНК HCV по окончании терапии, %

36,3

83,3

Отрицательная РНК HCV через 6 месяцев после окончания терапии, %

27,2

66,6

Анализ затраты/эффективность 1

150,14

70,85

Анализ затраты/эффективность 2

200,37

88,62

 

Таким образом, применение циклоферона у пациентов с генотипом 1 HCV, не ответивших ранее на стандартную терапию, позволило не только повысить противовирусный эффект, но и уменьшить частоту и выраженность побочных явлений. Получен клинический эффект, проявляющийся полным ответом у 38.4% больных, с сохранением устойчивого вирусологического ответа (в течение 18 месяцев наблюдения), у 30.7% больных, а биохимического ответа — у 41.0% пациентов. У больных группы сравнения, полный ответ выявлен у 10.3% с сохранением устойчивого вирусологического ответа у 7.6%, а биохимического — у 20.5% больных.

Сравнивая схемы комбинированной терапии хронической HCV-инфекции, включение циклоферона является не только клинически, но и экономически целесообразным и обоснованным.

СТОИМОСТЬ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В

Проведен анализ эффективности затрат при использовании комбинированной терапии в лечении больных хроническим гепатитом В: циклоферон (ЦФ) и ламивудин (ЛАМ), реаферон (РФ) и ламивудин (ЛАМ), циклоферон (ЦФ) и реаферон (РФ), а также оценка эффективности применения указанных схем лечения.

Напомним, что в протокол лечения включены 260 больных с верифицированным диагнозом хронического гепатита В, не ответившие на 24-недельный курс лечения ламивудином.

Таблица 26.

Стоимость различных схем терапии, применяемых в исследовании

Препараты

Стоимость курса терапии

(руб/долларов)

Циклоферон+Ламивудин

21113,51/754,84

Реаферон+Ламивудин

35269/1260,96

Циклоферон+ Реаферон

26402,51/943,92

Таблица 27.

Анализ эффективности затрат при различных вариантах противовирусной терапии

Параметры эффективности терапии

Вариант терапии

ЛАМ+ЦФ

ИФН+ЛАМ

ЦФ+ИФН

Средняя стоимость в расчете на 1 пациента, долларов США

754,84

1260,96

943,92

HBeAg-сероконверсия после окончания курса терапии, %

57,1

64,1

66,2

HBeAg-сероконверсия через 6 месяцев после окончания курса терапии, %

39,2

41

45,5

Анализ затраты/эффективность 1

13,22

19,68

14,26

Анализ затраты/эффективность 2

19,26

30,76

20,75

Наиболее экономически обоснованной является схема с применением циклоферона в сочетании с ламивудином или реафероном, поскольку наименьшие значения соотношения затраты/эффективность рассматриваются как наилучший показатель фармакоэкономической эффективности.

Эффективность комбинированной терапии с применением реаферона и циклоферона у больных, не ответивших ранее на монотерапию ламивудином, позволяет добиться ремиссии у 58.8% больных, указывая на высокий фармакотерапевтический эффект, однако устойчивый биохимический и вирусологический ответ, сохраняется лишь у 44.1% больных. При применении же циклоферона и ламивудина, полная стабильная ремиссия наблюдалась в 47,6% случаев, что сопоставимо с применением реаферона и ламивудина. Применение циклоферона с ламивудином или реафероном обеспечило оптимальную фармакоэкономическую целесообразность.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендуемая литература

1. Ершов Ф.И. Вирус гепатита С и система интерферона // Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М., — 2005. — С.89-123.

2. Ершов Ф.И. Вирусные гепатиты //Антивирусные препараты. — Справочник. Издание второе. — М., — 2006. — С.269-287.

3. Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Вирусные гепатиты //Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях. — М., — 2007. — С.84-106.

4. Прикладная фармакоэкономика /Под ред. академика РАМН, профессора В.И.Петрова: учебное пособие. — М., — 2005.

5. Сологуб Т.В., Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Эффективность иммуномодуляторов в комплексной терапии хронических вирусных гепатитов ////Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях. — М., — 2007. — С. 158-163

6. Сологуб Т.В., Романцов М.Г., Коваленко С.Н. Комбинированная терапия хронического вирусного гепатита В и ее влияние на качество жизни //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. — 2006. — №1. — С.3-12.

7. Сологуб Т.В., Романцов М.Г.,Баранова И.П. Комбинированная терапия больных хроническим вирусным гепатитом В, резистентных к лечению ламивудином //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. — 2006. — №2 — С.7-13.

8. Романцов М.Г., Сологуб Т.В., Гуренкова Н.П. «Тройная терапия» хронического вирусного гепатита С у пациентов с генотипом 1b //ВРАЧ. — 2006. — №7 . — С.1-4.

9. Романцов М.Г., Коваленко А.Л. Индуктор интерферона — Циклоферон. Итоги и перспективы клинического применения. — Санкт-Петербург. — 2007. — 24с.

10. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом // Приказ Минздравсоцразвития России №571 от 21 июля 2006 г.

11. Буловская Л.Н., Борисенко Г.Н., Дробаченко О.А. и др. Определение фенотипа N-ацетилтрансферазной активности // Лаб. дело. — 1990. — №10. — С.28-30.

12. Гребенник Л.И. Об определении производных гидразида изоникотиновой кислоты и продуктов их превращения в организме // Пробл. туберкулеза. — 1961. — №4. — С.69-74.

13. Дюг Е.М., Прокопишин В.И., Подымов В.К. и др. Полиморфизм по N-ацетилтрансферазе в норме у группы населения Молдавской ССР // Здравоохранение. — 1979. — №6. — С.29-32.

14. .Журавский С.Г. Сенсоневральная тугоухость: молекулярно-генетические, структурные и лечебно-профилактические аспекты: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — СПб., 2006. — 35 с.

15. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология: Т. 1 / Пер. с англ. — М.: Бином; СПб.: Нев. диалект.,1998 — 660 с.

16. Кукес В.Г. Метаболизм лекарственных средств: клинико-фармакологические аспекты. — М., 2004. — с.81-83.

17. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. — М.: Медицина, 1987., с.76-82.

18. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н. Основы клинической гепатологии. -СПб.: Диалект, 2005., с.306-318.

19. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Под общ. ред. Ивашкина В.Т. — М.: Литтерра, 2003. — с.250-251., 423-425.

20. Тихонова В.А. Особенности течения, исходов и терапии НВ-вирусной инфекции у детей с различным фенотипом ацетилирования: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб.,  1995. — 17 с.

21. Саscorbi I., Brockmoller J., Mrozikiewicz P.M., Muller A. et al. Homozygous rapid arylamine NAT2 genotype as a susceptibility factor for lung cancer // Cancer Res. — 1996. — Vol.56, N 17. — P.3961-3966.

22. Саscorbi I., Brockmoller J., Mrozikiewicz P.M., Muller A. Arylamine N-acetyltransferase activity in man // Drug metab. rev. — 1999. — Vol.31, N 2. — P.489-502.

 

 

 

Write a Reply or Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *